Læknablaðið - 15.09.2011, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREIN
HIV og alnæmi 30 árum síðar
Magnús
Gottfreösson
sérfræöingur í
smitsjúkdómum
á Landspítala
og prófessor við
læknadeild Háskóla
Islands
magnusgo@landspitali.is
Sumarið 1981 birtust tvær stuttar greinar
sem létu lítið yfir sér þar sem lýst
var nokkrum tilfellum af sérkennilegri
sýkingu, Pneumocystis carinii (nú P. jiroveci)
lungnabólgu hjá ungum karlmönnum í
Kalifomíu og New York.1-2 Aðeins einu
ári síðar hafði áþekkum tilfellum fjölgað
gríðarlega. Menn gerðu sér grein fyrir að
vandamálið væri nýtt, víðtæk ónæmis-
bilun sem fékk sjúkdómsheitið AIDS, eða
alnæmi á íslensku. Arið 1983 var HIV
fyrst lýst og í kjölfarið varð ljóst að um
heimsfaraldur var að ræða. Útbreiðslan
var hröð þótt sjúkdómseinkenni kæmu
seint fram. Fyrstu ár alnæmisfaraldursins
einkenndust af tilfinningaþrunginni um-
ræðu, óvissu og úrræðaleysi. Sjúkdómur-
inn var illviðráðanlegur og dró fólk til
dauða fyrir aldur fram. Nú er talið að
rúmlega 33 milljónir jarðarbúa séu HIV-
smitaðir og að tvær milljónir deyi árlega
af völdum veirunnar. Þrátt fyrir þessar
nöturlegu staðreyndir hafa framfarir í
lyfjameðferð gegn HIV verið gríðarlegar
undanfarin 15 ár. Samsett meðferð með
and-retroveirulyfjum hefur stórbætt horfur
þeirra sem greinast. Nýir lyfjaflokkar hafa
komið fram á sjónarsviðið. Mörg hinna
nýju lyfja beinast að skotmörkum í HIV
sem áður voru utan seilingar, svo sem
integrasa og kemokín-viðtökum. Þessu til
viðbótar hafa nú í fyrsta sinn birst jákvæðar
vísbendingar um bóluefni. Á forsíðu hins
vinsæla tímarits The Economist í sumar var
velt vöngum yfir mögulegum endalokum
alnæmisfaraldursins, eða „The end of
AIDS?" sem er lýsandi fyrir þá bjartsýni
sem nú ríkir.
Smitleiðir HIV eru flestum kunnar, en
þær eru óvarin kynmök, smit frá móður
til bams og snerting við sýkta vefi eins
og við blóðgjöf eða hjá sprautufíklum
sem deila nálum. Vægi smitleiðanna er
þó mismunandi eftir löndum og tíma-
bilum. Hlutdeild innflytjenda meðal ný-
greindra HlV-smitaðra á Norðurlöndunum
hefur aukist undanfarinn áratug. Einnig
eru sterkar vísbendingar um að HIV sé
í sókn meðal samkynhneigðra karlmanna
í nágrannalöndum okkar. Á hinn bóginn
hefur nýgengi meðal sprautufíkla verið
á niðurleið í Evrópu, en sprautufíklar
eru þar <5% nýrra tilfella að jafnaði.
Meðaltalstölur segja þó ekki alla söguna.
Útbreiðsla HIV er hröð þegar veiran berst
í hóp fíkniefnaneytenda. Nágrannar okkar,
bæði Svíar og Finnar, hafa bitra reynslu af
slíkum faröldrum, en bitrust er þó reynsla
Eista, þar sem 60-90% allra sprautufíkla
smituðust af HIV á skömmum tíma. En
hver er staðan á íslandi? Til skamms tíma
var HIV ekki vandamál meðal sprautufíkla
hér, en það hefur breyst hratt undanfarna
mánuði. Árið 2010 bættust 24 einstaklingar
í hóp HlV-smitaðra hérlendis, fleiri en
nokkru sinni. Margt bendir til að það
met verði jafnað eða jafnvel slegið árið
2011. Flestir hinna nýgreindu einstaklinga
eru sprautufíklar sem sprauta sig með
örvandi efnum í æð, svo sem amfetamíni
eða metýlfenídati (ritalíni). Á göngudeild
smitsjúkdóma á Landspítala er hlutfall
sprautufíkla meðal HlV-smitaðra þegar
komið yfir 20%, sem er hærra hlutfall en
bæði í Stokkhólmi og Helsinki. Þeir sem
misnota metýlfenídat eru oft stjórnlausir
í sinni neyslu og hvatvísir, sem veldur
því að þeir sprauta sig mun oftar en
aðrir fíklar. Þeir eru síður líklegir til að
nota hreinar nálar því að vímuástand
þeirra brenglar áhættumat. Reynsla Finna
bendir og til þess að meirihluti sprautufíkla
stundi óvarið kynlíf þrátt fyrir HlV-smit,
og auki þannig útbreiðsluna enn frekar.
Hvert nýtt tilfelli er afar kostnaðarsamt
fyrir heilbrigðiskerfið, um 1 milljón evra,
eða nálægt 160 milljónum króna. Því
er mikilvægt að hefta útbreiðsluna með
öllum tiltækum ráðum. Hvað felst í því?
1) Bæta þarf aðgengi fíkla að ókeypis
sprautum og nálum. Hér hefur aðgengi
verið allgott, en betur má ef duga skal.
Reynsla annarra þjóða sem glímt hafa
við svipaðan vanda mælir eindregið með
því. 2) Bæta þarf aðgengi sprautufíkla að
félags- og heilbrigðisþjónustu og veita
þjónustuna í nærumhverfi þeirra. 3) Auka
þarf fræðslu um gagnsemi smokka og gera
þá aðgengilegri. Smokkar ættu að vera
fáanlegir án endurgjalds á skemmtistöðum,
í framhaldsskólum og stöðum þar sem líkur
eru á að stundað sé óvarið kynlíf, svo sem
í fangelsum. 4) Auka þarf árvekni lækna
og hvetja þá til að taka oftar HlV-próf hjá
skjólstæðingum sínum. Bæði hérlendis og
á hinum Norðurlöndunum gerist það enn
að sjúklingar greinast fyrst með HIV er
sjúkdómurinn hefur náð lokastigi. Prófa
ætti alla fíkla, þá sem lifa óvörðu kynlífi
og eru í fangelsum. 5) Draga úr smithættu
með lyfjameðferð. Lyfjameðferð gegn HIV
hefur stórbatnað og það má velta því
fyrir sér hvort ávinningur væri af því
að hefja meðhöndlun þótt hefðbundnum
meðferðarskilmerkjum hafi ekki verið náð.
6) Sporna gegn ofnotkun og misnotkun
örvandi lyfja, aðallega metýlfenídats.
Vandamálið mun ekki hverfa, en við get-
um dregið úr umfangi þess. Slík viðbrögð
eru besta fjárfestingin til framtíðar.
1. Centers for Disease Control (CDC). Pneumocystis
pneumonia - Los Angeles. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1981; 30: 250-2.
2. Centers for Disease Control (CDC). Kaposi's sarcoma and
Pneumocystis pneumonia among homosexual men - New
York City and Califomia. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1981; 30: 305-8.
HIV and AIDS 30 years later
Magnús Gottfredsson, MD, PhD, FACP, Consultant in
Infectious Diseases, Professor of Medicine, University of
lceland, Faculty of Medicine
LÆKNAblaöiö 2011/97 459