Læknablaðið - 15.10.2013, Síða 50

LYFJASPURNINGIN
Naloxón við hægðatregðu vegna ópíóíða
Elín I. Jacobsen
lyfjafræöingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
meltingarlæknir
og formaður lyfjanefndar
Landspitala
einarsb@landspitali.is
Höfundar taka fúslega við athugasemdum
frá lesendum um pistlana og önnur lyfjatengd efni.
Miðstöð lyfjaupplýsinga barst fyrirspurn
frá barnalækni vegna barns sem þurfti á
ópíóíðameðferð að halda eftir skurðaðgerð.
Spurt var hvort fáanlegt væri naloxón um
munn til að fyrirbyggja alvarlega hægða-
tregðu vegna ópíóíða og hverjir væru
skammtar við slíka meðferð.
Tíðni hægðatregðu samfara notkun
ópíóíða er mismunandi eftir rann-
sóknum, á bilinu 15-81%. Meta-analýsa
á slembuðum samanburðarrannsóknum
með lyfleysu, þar sem einnig voru
skoðaðar rannsóknir á kódeini og
tramadóli, sýndi 15% tíðni hægðatregðu,
en önnur sem aðeins tók til sterkari
ópíóíða sýndi allt upp í 41% tíðni.1 Aðrar
rannsóknir sýna sambærilegar tíðnitölur
hægðatregðu vegna ópíóíða þrátt fyrir
samhliða notkun ýmissa hægðalyfja. Mis-
munandi rannsóknarsnið, endapunktar og
þýði (aldur, kyn og undirliggjandi sjúk-
dómar) skýra að hluta þennan mikla mun
í tíðni. Þá virðist lyfjaform skipta máli, til
dæmis virðist fentanýl um húð síður valda
hægðatregðu en ópíóíðar um munn.1-2
Algengasta meðferð við hægðatregðu
vegna ópíóíða eru hefðbundin hægðalyf
en þó fær hluti sjúklinga hægðatregðu
þrátt fyrir slíka meðferð. Samkvæmt
samantekt Cochrane stofnunarinnar frá
2011 eru makrógólar (Movicol®), laktúlósa
(Medilax®) og sennalyf (Laxoberal®,
Senokot®) jafnvirk en að þörf sé á frekari
rannsóknum, með lengri eftirfylgni, á
gagnsemi hægðalyfja við ópíóíða hægða-
tregu.13
Sýnt hefur verið fram á að verkjastill-
andi verkun ópíóíða verður vegna verk-
unar þeirra á viðtaka í miðtaugakerfi en
að aukaverkanir þeirra í meltingarvegi eru
vegna áhrifa á taugakerfi í görn, enda eru
ópíóíðaviðtakar þar víða. Hægðatregða
verður vegna þess að ópíóíðar örva
p-viðtaka í görninni. Það leiðir til aukins
fjölda staðbundinna samdrátta í görn og
við það hægist á meltingarhreyfingum,
uppsog vatns úr meltingarvegi eykst og
dregur úr seytingu meltingarvökva.12
Naloxón er eitt þeirra lyfja sem rann-
sökuð hafa verið og verka á móti þessum
áhrifum ópíóíða á meltingarveg. Naloxón
sem er eins og kunnugt er samkeppnis-
hemill á ópíóíðaviðtaka bæði í útlæga og
miðtaugakerfinu. Þegar lyfið er gefið í
æð upphefur það öll áhrif ópíóíða, bæði
útlægt og miðlægt, og er þannig notað við
ofskömmtun og eitrunum vegna ópíóða.1'2-4
Þegar lyfið er hins vegar gefið um
munn verður naloxón fyrir miklu umbroti
í fyrstu umferð um lifur (first pass effect)
sem leiðir til lítils aðgengis, minna en
3%.14 Áður en naloxón nær til lifrar tengist
það viðtökunum í meltingarvegi. Naloxón
hefur mikla sækni í p-viðtaka í meltingar-
vegi en talið er að hægðatregða vegna
ópíóíða tengist fyrst og fremst þeim við-
tökum, eins og áður segir. Naloxón kemur
í veg fyrir að ópíóíðar geti tengst þeim og
dregur þannig úr líkum á hægtregðu.1-4
Þó aðgengi naloxóns sé lágt virðist
hætta á að umbrotið í fyrstu umferð um
lifur geti mettast og það leitt til aukins
frásogs á naloxóni út í blóðrás. Þannig
er lækningalegt bil naloxóns í þessum
tilgangi þröngt og stutt á milli þeirra
skammta sem hafa áhrif á hægðatregðu
og þeirra sem geta verkað á móti
verkjastillingu. Nýlegar rannsóknir benda
til að hætta á þessari mettun sé minni ef
um naloxón með forðaverkun er að ræða,
en um það verður ekki fjallað í þessum
pistli.1,2'4
Svar: Til er naloxón mixtúra 1 mg/ml
sem er framleidd hér á landi. Upphafs-
skammtur mætti vera 15-20% af heildar-
skammti morfíns (það er mg naloxóni á
móti mg af morfíni), þó að hámarki 5 mg
í hverjum einstökum skammti til að draga
úr hættu á mótverkun verkjastillingar.
Þennan skammt mætti gefa á 4-6 klst.
fresti. Þó hvergi sé minnst á það í þeim
heimildum sem við skoðuðum, eru líkur á
að þessi meðferð sé vandasöm ef um er að
ræða alvarlegan lifrarskaða sem hefði áhrif
á fyrstu umferð um lifur.
Heimildir
1. Holzer P. Non-Analgesic Effects of Opioids: Management
of Opioid-Induced Constipation by Peripheral Opioid
Receptor Antagonists: Prevention or Withdrawal? Curr
Pharmaceut Desigti 2012; 18: 6010-20.
2. Camilleri M. Opioid-Induced Constipation: Challenges
and Therapeutic Opportunities. Am J Gastroenterol
2011; 106: 835-42.
3. Candy B, Jones L, Goodman ML, Drake R, Tookman A.
Laxatives or methylnaltrexone for the management of
constipation in palliative care patients. Cochr Syst Rev
2011; 19: CD003448.
4. Arpino PA, Thompson BT. Safety of enteral naloxone
for the reversal of opiate-induced constipation in the
intensive care unit. J Clin Pharm Ther 2009; 34:171-5.
482 LÆKNAblaðið 2013/99