Læknablaðið - 01.01.2015, Page 28

28 LÆKNAblaðið 2015/101
þegar í gangi sem lúta að því að lækka LDL-kólesteról umfram það
sem statínin megna, til dæmis með mótefnum gegn PCSK-9 pró-
t eini.42 Einnig er reynt að hemja bólgu með margvíslegum hætti43
og gætu rannsóknir á ónæmisfræði bólgufrumna sem taka þátt
í meinþróun æðakölkunar leitt til árangursríkrar lyfjaþróunar.44
Loks eru bundnar vonir við að rannsóknir á erfðafræði kransæða-
sjúkdóms geti leitt til þróunar nýrra lyfja.45
kransæðavíkkun
Við alvarlegri tilfelli kransæðasjúkdóms eins og kransæðastíflu,
hvikula hjartaöng eða útbreidd kransæðaþrengsl nægir lyfjameð-
ferð oftast ekki ein og sér. Er þá þörf á frekari inngripum, oftast
kransæðavíkkun (með eða án stoðnets) eða kransæðahjáveituað-
gerð.
Fyrsta kransæðavíkkun í heiminum var gerð í Sviss árið 197746
en hér á landi var meðferðinni fyrst beitt áratug síðar.47 Á síðustu
árum hafa orðið miklar framfarir í kransæðavíkkunum. Í fyrstu
var aðeins víkkað með belg en með þróun kransæðastoðneta úr
málmblöndum, sem halda kransæðaþrengslum betur opnum,
fjölgaði ábendingum og árangur batnaði.47,48 Hér á landi hafa nú
verið gerðar hátt í 12.000 kransæðavíkkanir, eða um 600-700 víkk-
anir árlega hin síðari ár.49
Við hjartaþræðingu er komist að kransæðaopum í rishluta ósæð-
ar með æðalegg sem þræddur er í gegnum úlnliðsslagæð (radial ar-
tery) eða náraslagæð ( femoral artery). Síðan er skuggaefni sprautað í
gegnum æðalegginnn í kransæðina þannig að holrúm hennar sést
sem skuggamynd á tölvuskjá (mynd 2a). Við kransæðavíkkun er
grannur stýrivír síðan þræddur í gegnum kransæðaþrengslin og
eftir honum grannur æðaleggur með belg á endanum. Belgurinn
er staðsettur í þrengslunum og þau víkkuð (mynd 2b). Í flestum
tilvikum er síðan komið fyrir kransæðastoðneti í þrengslunum, oft
lyfjahúðuðu, en 72% stoðneta sem notuð voru á Landspítala árið
2012 voru lyfjahúðuð.49
Stoðnet eru gerð úr málmblöndum úr ryðfríu stáli, kóbalti,
krómi, tantalum og nitanóli (mynd 3). Notkun þeirra fór vax-
andi upp úr 1995 eftir að rannsóknir sýndu að stoðnetin drógu
úr endurþrengslum.50 Vandamálið var þó ekki úr sögunni og því
var farið að húða stoðnetin með ónæmisbælandi lyfjum eins og
sirolimus, paclitaxel, zotarolimus og everolimus. Þessi lyf minnka
örverfsmyndun í stoðnetinu og fækka þannig endurþrengingum.51
Nú eru einnig í þróun lyfjahúðuð stoðnet úr lífrænum efnum sem
leysast smám saman upp.52
Kransæðavíkkun hjá sjúklingum með stöðugan kransæðasjúkdóm
Ef útlit og staðsetning þrenginga við kransæðamyndatöku leyfa,
eru þrengslin oft víkkuð í sömu þræðingu (ad hoc). Þetta á sérstak-
lega við þegar marktæk þrengsli eru eingöngu í einni eða tveimur
kransæðum. Ef um þriggja æða kransæðasjúkdóm er að ræða, eða
kransæð er alveg lokuð, er hjáveituaðgerð oftar talinn fýsilegri
kostur.6 Rannsókninni er þá hætt og frekari meðferðarmöguleikar
ræddir á sameiginlegum fundi hjartateymis.
Æskilegt er að gefa 75 mg af aspiríni í minnst þrjá daga fyrir
kransæðamyndatöku. Að öðrum kosti er gefinn 300 mg hleðslu-
skammtur daginn fyrir rannsóknina, eða sama dag og hún er
gerð.6,53 Einn alvarlegasti fylgikvilli kransæðavíkkunar er sega-
myndun á víkkunarstað, ekki síst í stoðneti.54 Því er mælt með
frekari blóðflöguhamlandi meðferð ef gera á víkkun í sömu
atrennu. Þá er hafin blóðþynning með heparíni í þræðingunni.
Eftir kransæðavíkkun fá síðan allir sjúklingar blóðflöguhemjandi
meðferð með tveimur lyfjum, oftast aspiríni ásamt klópidrogreli,
prasugreli eða ticagrelor.6 Tímalengd blóðflöguhemjandi með-
ferðar ræðst af umfangi kransæðavíkkunar, tegund stoðnets og
því hvort aðrir áhættuþættir, eins og sykursýki, eru til staðar. Við
belgvíkkun án stoðnets, eða þegar notast er við hefðbundið málm-
stoðnet, eru tvö blóðflöguhemjandi lyf gefin að lágmarki í fjórar
vikur. Þegar notað er lyfjahúðað stoðnet er ráðlagt að beita slíkri
meðferð að minnsta kosti í þrjá en oft upp í 12 mánuði. Mælt er
með því að sjúklingar sem gangast undir kransæðavíkkun taki
aspirín ævilangt, óháð því hvers konar stoðnet var notað.6 Þegar
kransæðavíkkun er gerð í gegnum úlnliðsslagæð hjá sjúklingum
með stöðuga hjartaöng geta þeir útskrifast samdægurs eða daginn
eftir þræðingu.

Bráð kransæðavíkkun
Bráð kransæðavíkkun er kjörmeðferð við hjartadrepi sem veldur
ST-hækkun á hjartarafriti (STEMI).6,55,56 Mikilvægt er að gera víkk-
unina sem fyrst eftir greiningu, helst innan 90 mínútna frá því
brjóstverkur gerir fyrst vart við sig. Ef líkur eru á að sjúklingur
Mynd 3. Mynd af kransæðavíkkun og ísetningu stoðnets.
Endurgerð: Guðbjartur Kristófersson.
Y f i R l i T