Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.06.2010, Page 10

Tímarit hjúkrunarfræ›inga – 3. tbl. 86. árg. 20106
Helga Bragadóttir, Hlín Árnadóttir og Bryndís Bjarnadóttir, helgabra@hi.is
LYFJAMISTÖK HJÚKRUNARFRÆÐINGA
Á SJÚKRAHÚSUM
Lyfjamistök hjúkrunarfræðinga á sjúkrahúsum eru tíð. Hér er vakin athygli
hjúkrunarfræðinga og annarra í heilbrigðiskerfinu á eðli lyfjamistaka og hvernig
megi draga úr tíðni þeirra.
Árið 2000 kom út í Bandaríkjunum
skýrsla Heilbrigðisstofnunarinnar þar
(Institute of Medicine), To err is human
(Pham o.fl., 2008). Skýrslan fjallar um
öryggi og gæði í heilbrigðisþjónustu og
þá staðreynd að mistök eru mannleg,
einnig í heilbrigðisþjónustu. Skýrslan
er talin hafa haft mikil áhrif víða um
heim því áður en hún var birt voru fáir
utan sjúkrahúsa sem gerðu sér grein
fyrir hve algeng og alvarleg mistök geta
verið í heilbrigðisþjónustunni, þar með
talið lyfjamistök. Birting skýrslunnar
jók skilning heilbrigðisstarfsfólks sem
og almennings á tíðni lyfjamistaka en
í henni er áætlað að um 7.000 manns
deyi árlega í Bandaríkjunum af völdum
lyfjamistaka. Lyfjaferlið er flókið ferli sem
margir aðilar standa að. Lyfjamistök geta
orðið á mörgum stöðum í ferlinu en
talið er að flest þeirra eigi sér stað í
umsjá hjúkrunarfræðinga. Fleiri skýrslur
um öryggi og gæði í heilbrigðisþjónustu
Bandaríkjanna fylgdu í kjölfar þeirrar
fyrstu (sjá skýrslur Institute of Medicine).
Tilgangur þessarar samantektar er
að vekja hjúkrunarfræðinga, aðra
heilbrigðisstarfsmenn og stjórnendur
í heilbrigðiskerfinu til meðvitundar um
lyfjamistök á sjúkrahúsum og hvernig
megi draga úr tíðni þeirra.
Lyfjaumsýsluferlið
Lyfjaumsýsluferlið er flókið ferli og geta
mistök orðið á mörgum stöðum innan
þess. Löng leið er frá því að læknir ávísar
lyfi þar til sjúklingur finnur fyrir verkun
þess. Margir aðilar taka þátt í ferlinu
og það eykur líkur á mistökum. Stór
hluti lyfjaumsýslu og eftirlits er í höndum
hjúkrunarfræðinga en lyfjaumsýslu má
skipta í: undirbúning, tiltekt, gjöf og
skráningu (Elganzouri o.fl., 2009). Við
lyfja umsýslu fylgja hjúkrunarfræðingar
reglunni um R­in 5 sem sjá má á mynd 1.
Mistök í heilbrigðisþjónustu eru skil­
greind sem það að fylgja ekki réttu
ferli eða fylgja röngu ferli til að ná
settu marki. Mistök geta falið í sér
vanrækslu (e. error of omission eða
error of execution) eða framkvæmd
(e. error of commission eða error of
planning). Þegar um vanrækslu er að
ræða er einhverju í ferlinu eða ferlinu
öllu sleppt. Framvæmd mistök eiga sér
stað þegar eitt eða fleira í ferlinu er
rangt en öllum þáttum ferlisins fullnægt
(Kohn o.fl., 2000). Finna má mismunandi
skilgreiningar á lyfjamistökum en þær
fela allar í sér að einn eða fleiri þættir
fara úrskeiðis í lyfjaumsýsluferlinu og
slíkt getur leitt til skaða sem hefði verið
hægt að fyrirbyggja (Bates o.fl., 1995;
Flynn o.fl., 2002).
Lyfjamistök eiga sér oftast stað við
lyfjafyrirmæli, eða í 11­29% tilvika, og
lyfjaumsýslu, eða í 36­62% tilvika (Beyea
o.fl., 2003; Miller o.fl., 2006; Pham o.fl.,
2008). Lyfjaumsýsla hjúkrunarfræðinga
er síðasta skrefið í lyfjaferlinu áður en
sjúklingar fá lyfin. Þar af leiðandi eru
minni líkur á að aðrir starfsmenn uppgötvi
mistökin og stöðvi þau.
Helga Bragadóttir er dósent
við hjúkrunarfræðideild Háskóla
Íslands og forstöðumaður
fræðasviðs í hjúkrunarstjórnun
við Háskóla Íslands og
Landspítala.
Hlín Árnadóttir er hjúkrunar­
fræðingur og nemi á 1. ári í
ljósmóðurfræði.
Bryndís Bjarnadóttir er
hjúkrunar fræðingur á heila­,
tauga­ og bæklunarskurðdeild
B­6 á Landspítala.
• Rétt lyf
• Réttur tími
• Réttur skammtur
• Rétt gjafaleið
• Réttur sjúklingur
Mynd 1. R­in 5 við lyfjaumsýslu.