Læknablaðið - 01.01.2017, Blaðsíða 23

LÆKNAblaðið 2017/103 23
Inngangur
Hnútar í skjaldkirtli eru algengir og ef leitað er ítarlega finnast
hnútar í yfir 50% fullorðinna og eykst algengi hnúta með hækk-
andi aldri.1 Nýgengi skjaldkirtilskrabbameins hefur aukist undan-
farin 20 ár. Spáð hefur verið að ef fram heldur sem horfir verði
skjaldkirtilskrabbamein fjórða algengasta krabbameinsgreiningin
í Bandaríkjunum árið 2030 (er nú 8. algengasta greiningin) og
verði algengari en ristilkrabbamein.2 Þessi aukning finnst í öllum
heimshlutum og sýna rannsóknir frá Bandaríkjunum3, Evrópu4 og
Asíu5 aukið nýgengi af bæði totumyndandi- og skjaldbúskrabba-
meini. Þrátt fyrir aukið nýgengi hefur dánartíðni ekki aukist.3
Skýringin á hækkuðu nýgengi felst meðal annars í því að ein-
kennalaus krabbamein finnast við myndgreiningar sem gerðar
eru við önnur tilefni, svo sem tölvusneiðmynd af lungum, óm-
skoðun af hálsæðum og tölvusneiðmynd af hálshrygg við slys.6
Einnig hefur skimun í löndum á borð við S-Kóreu átt sinn þátt í
nýgengnisaukningunni.7
Krufningarrannsóknir hafa sýnt að staðbundin, einkennalaus
skjaldkirtilskrabbamein finnast í allt að 35% einstaklinga.8 Þessi
einkennalausu krabbamein eru þau æxli sem finnast í síauknum
mæli og eru oft meðhöndluð á sama hátt og æxli sem hafa klíníska
þýðingu. Gerð hefur verið framskyggn rannsókn þar sem þess-
um illkynja æxlum (<1 cm) var fylgt eftir með ómskoðunum án
nokkurrar meðferðar og kom í ljós að eftir 10 ár höfðu einungis
15% vaxið >3 mm. Einnig kom í ljós að horfur sjúklinga sem þurftu
á skurðaðgerð að halda seinna voru ekki verri.9 Þær klínísku leið-
beiningar sem finnast beggja vegna Atlantshafsins10,11 eru að mestu
Hnútar í skjaldkirtli eru algengt vandamál og nýgengi þeirra hefur aukist
mikið. Kerfisbundin nálgun við uppvinnslu er nauðsynleg til að greining
fáist fljótt en ekki síður til að koma í veg fyrir ofgreiningu og ofmeðhöndlun
sjúklinga. Það er mikilvægt að nota hina svokölluðu þrígreiningu, sögu/
skoðun, ómun og fínnálarástungu ásamt skjaldvakamælingu (TSH). Ómun
af skjaldkirtli er lykilþáttur í uppvinnslu, þar er mikilvægt að áhættuflokka
hnúta, það er eftir líkum á krabbameini, og það er einnig mikilvægt við val
á hnútum til að stinga, ef þeir eru fleiri en einn. Ómun er einnig hjálpleg
við ástungu, sérstaklega í hnútum sem ekki eru þreifanlegir eða eru að
hluta vökvafylltir. Kerfisbundið mat á frumusýnunum, flokkuðum eftir til
dæmis Bethesda, er nauðsynlegt til að einfalda samskipti meinafræðinga
og klínískra lækna.
Á G R I P
byggðar á rannsóknum á sjúklingum með einkenni og í dag er því
óljóst hvort vinna eigi upp einkennalausa sjúklinga á sama hátt og
sjúklinga sem hafa einkenni. Þetta gerir það að verkum að mikil-
vægt er að ræða ítarlega við sjúklinga um kosti þess og galla að
vinna upp litla hnúta í skjaldkirtli. Það á sérstaklega við um eldri
sjúklinga, með aðra sjúkdóma sem hugsanlega hafa verri horfur
en skjaldkirtilskrabbamein. Með þeirri greiningartækni sem not-
uð er í dag getur verið erfitt að skilja milli krabbameina sem munu
liggja í dvala, án þess að þurfa á meðhöndlun, og þeirra sem vaxa
ífarandi og/eða meinverpast. Þessi óvissa hefur í för með sér að nú
fá margir sjúklingar meðhöndlun sem þeir þurfa hugsanlega ekki.
Það er þó gott fyrir hinn almenna lækni að hafa ákveðinn
ramma um hver skrefin eru í uppvinnslu á hnúti í skjaldkirtli. Í
þessari grein munum við fara í gegnum þessa uppvinnslu með
sérstaka áherslu á þrígreiningu hnúta, það er klíníska skoðun, óm-
skoðun og fínnálarástungu.
Einkenni
Fyrstu einkenni skjaldkirtilshnúta eru venjulega þreifanleg fyr-
irferð neðarlega á hálsi. Mikilvægt er að spyrja um vaxtarhraða,
eymsli og um einkenni skjaldkirtilsofstarfsemi og vanvirkni. Oft
fylgja þó hnútum sem koma til mats lítil sem engin einkenni.
Ef loftvegaeinkenni eru til staðar, svo sem erfiðleikar við öndun
eða soghljóð (stridor), er hnúturinn venjulega stór eða að um ífar-
andi vöxt krabbameins er að ræða. Raddbandalömun með hæsi,
kyngingarerfiðleikum (ásvelgingu) eða blóðhósta gefur til kynna
vöxt út fyrir kirtilinn, í vélinda eða loftveg. Loftvegaeinkenni
þarf að meta fljótt, venjulega af sérfræðingi í háls-, nef- og eyrna-
lækningum. Einnig þarf að hafa í huga að hratt vaxandi hnút,
sérstaklega með verkjum, þarf að vinna upp fljótt þar sem mis-
munagreiningar geta verið alvarlegar, eins og villivaxtarkrabba-
Hnútar í skjaldkirtli
Geir Tryggvason1,2 læknir, Birgir Briem1 læknir
1Háls-, nef- og eyrnaskurðdeild Landspítala Fossvogi, 2læknadeild Háskóla Íslands.
Fyrirspurnum svarar Geir Tryggvason geirt@lsh.is
Höfundar hafa útfyllt eyðublað um hagsmunatengsl.
https://doi.org/10.17992/lbl.2017.01.117
Greinin barst 16. maí 2016, samþykkt til birtingar 1. desember 2016.
Y F I R L I T S G R E I N