Læknablaðið - 01.01.2017, Blaðsíða 25

LÆKNAblaðið 2017/103 25
eins og klárlega sést í skipulagðri skjaldkirtilsskimun í S-Kóreu.7
Bæði er það tímafrekt og kostnaðarsamt og ekki minnst eru það
óþægindi fyrir sjúklinginn með ónauðsynlegum rannsóknum og
töluverðri hættu á ofgreiningu og ofmeðhöndlun.
Nýjustu leiðbeiningar amerísku skjaldkirtilssamtakanna frá
2016 mæla ekki með sýnatöku frá hnútum <1 cm nema í sérstök-
um tilvikum.10 Þar er einnig mælt með óm-áhættumati sem sam-
svarar að miklu leyti áhættumati í nýjustu klínísku leiðbeiningum
bresku skjaldkirtilssamtakanna frá 2014 þar sem farin er sú leið að
flokka hnúta í 5 áhættuflokka frá U1-U5 (mynd 2).11 Ef hnútar falla
í áhættuflokk 1 og 2 (U1 og U2) er ekki ástæða til að taka sýni en
ef hnútar falla í flokk 3-5 (U3-U5) er ráðlagt að taka fínnálarsýni.
Tillaga að verklagi er gefin í mynd 3. Hér þarf að hafa í huga að
ef hnútur er grunsamlegur á ómskoðun en fínnálarsýni gefur til
kynna góðkynja hnút þá þarf að endurtaka sýnatöku.
Útlitseinkenni skjaldkirtilshnúta við ómskoðun og tengsl við krabbamein
Það eru ýmis útlitseinkenni sem geta bent til krabbameins við óm-
skoðun og önnur sem benda til góðkynja hnúts. Kwak og félagar17
gerðu rannsókn á 2000 skjaldkirtilshnútum sem höfðu verið metn-
ir með ómskoðun og bjuggu til áhættuskor þar sem eftirfarandi
útlitseinkenni: ómdökkur (2), mjög ómdökkur (6), lögun (hæð
>breidd) (1), örbleðlaður (microlobulated) eða gaddaður (spiculated)
(5), illa afmarkaður (1) og örkalkanir (2) voru notuð og síðan lögð
saman. Þá fékkst stigull þar sem 0 stig gáfu 6% líkur á krabba-
meini og 14 stig 90% líkur á krabbameini. Þetta er tiltölulega einfalt
kerfi í notkun og gæti gagnast við klíníska vinnu. Ein þýðisrann-
sókn frá San Francisco18 er líklega það einfaldasta í notkun en þar
slógu út þættirnir: stærð >2cm, örkalkanir og gegnheill hnútur. Ef
einn þáttur er til staðar þyrfti 56 ástungur til að finna eitt krabba-
mein og ef tveir þættir eru til staðar þá þyrfti einungis 16 ástungur
til að finna eitt krabbamein þó á kostnað næmis (sensitivity) sem var
einungis 52%. Áhættumatið sem maður fær með ómskoðun getur
hjálpað til við að velja hnúta til ástungu ef til staðar eru margir
hnútar. Bresku skjaldkirtilssamtökin hafa tekið upp ómskoðunar-
áhættugreiningu hnúta í sínar leiðbeiningar.11 Þetta kerfi gagnast í
klínískri vinnu því það er einfalt, setur hnúta í flokka sem er auð-
velt að vinna með og hjálpar til við val á hnútum til ástungu og
ekki síst val á hnútum sem ekki skal stinga á (mynd 2). Þetta kerfi
líkist því kerfi sem sett er fram í nýlega birtum leiðbeiningum am-
erísku skjaldkirtilssamtakanna.10 Í því áhættuflokkunarkerfi eru 5
flokkar, frá góðkynja upp í illkynja (tafla I). Það fer síðan eftir því
hvar hver hnútur lendir í þeim flokki hvað ráðlagt er að gera. Farið
er yfir hverju mælt er með í mynd 3.
Það eru til mörg flokkunarkerfi sem hægt er að nota við ómskoð-
anir en ekkert eitt er afgerandi best. Næmi og sértæki er mismun-
andi fyrir hvert og eitt en mikilvægast er að sá sem framkvæmir
rannsóknina hafi reynslu í að meta ofannefnda þætti þannig að
skoðunin leiði til sýnatöku ef við á.
Á síðari árum hefur sú þróun orðið að ómskoðanir eru æ oft-
ar framkvæmdar af skurðlæknum og innkirtlalæknum sem með-
höndla skjaldkirtilskrabbamein. Röntgenlæknar eru þó enn þeir
sem framkvæma flestar rannsóknir. Í okkar huga er mikilvægt að
sá sem framkvæmir ómskoðun af skjaldkirtli hafi reynslu í mati á
hnútum og þekkingu í ómáhættuflokkun ásamt því að hafa hlotið
þjálfun í að gera fínnálarástungur á skjaldkirtli gerist þess þörf.
Fínnálarsýni
Það sem er mikilvægt við fínnálarsýnatöku af hnútum í skjaldkirtli
er að velja hnútana rétt. Ekki þarf að taka sýni af öllum hnútum.
Eins og nefnt var að ofan hjálpar ómskoðun mikið við val á hnútum
til ástungu. Þegar ákvörðun hefur verið tekin um að taka sýni er
mikilvægt að nota rétta tækni því oft gengur ekki að nota sömu
tækni við fínnálarástungu á skjaldkirtli og notuð er við aðra hnúta
Mynd 2. Ómflokkun bresku skjaldkirtilssamtakanna. U1: Eðlilegur skjaldkirtill. U2:
Góðkynja útlit – a) geislabaugur, ómlíkur/ómbjartur. b) blöðrubreyting, stjörnuhali.
c) örblöðrur, svamplíkur. d) og e) randstæð kölkun f) randstætt blóðflæði. U3: Óljóst
útlit: a) einsleitur, mjög ómbjartur, gegnheill, geislabaugur. b) blöðrubreyting, óljósir
ómríkir punktar. c) misleitt eða miðstætt blóðflæði. U4: Grunsamlegt útlit. a) gegn-
heill, ómdökkur. b) gegnheill, mjög ómdökkur c) brotin randstæð kölkun, ómdökkur. d)
bleðillíkar (lobulated) útlínur. U5: Krabbameinsútlit. a) gegnheill, ómdökkur, óregluleg
útlína, örkalkanir. b) gegnheill, ómdökkur, óregluleg útlína, stærri kalkanir. c) miðstætt
blóðflæði d) lögun, hæð>breidd e) grunsamlegir eitlar.
Endurprentað með leyfi Wiley Company, birtist áður í Clinical Endocrinology árið
2014.11
Y F I R L I T S G R E I N
Mynd 3. Flæðirit fyrir uppvinnslu hnúts í skjaldkirtli. Byggt á mynd úr leiðbeiningum
amerísku skjaldkirtilssamtakanna.10