Læknablaðið - 01.01.2017, Blaðsíða 44

44 LÆKNAblaðið 2017/103
U M F J Ö L L U N O G G R E I N A R
Ásgeir Theodórs og Tryggvi Stefánsson
rita bréf til Læknablaðsins undir fyrirsögn-
inni „Leit að blóði eða ristilspeglun!“1
Þar lýsa höfundar þeirri skoðun sinni að
skima beri alla beint með ristilspeglun
sem eru 55 og 60 ára í 5 ár og eftir það bara
55 ára árganginn. Jafnframt er mælt gegn
stefnu íslenskra heilbrigðisyfirvalda sem
felst í því að leita að duldu blóði í hægðum
meðal einkennalausra einstaklinga og
bjóða þeim ristilspeglun sem greinast með
blóð í hægðum. Markmið slíkrar aðferðar
er talið óljóst og líklegt að hún skapi mikið
óöryggi hjá þátttakendum.
Stefna íslenskra heilbrigðisyfirvalda
byggist á leiðbeiningum Embættis land-
læknis sem ávallt hafa verið unnar í
samráði við sérfróða lækna og aðra aðila.
Árið 2001 gaf landlæknir út leiðbeiningar
um skimun fyrir krabbameini í ristli og
endaþarmi. Mælt var með því að hafin
væri skimun fyrir krabbameini í ristli og
endaþarmi á Íslandi og skyldi hún bein-
ast að einstaklingum, körlum og konum,
50 ára og eldri, sem væru án einkenna
og teldust í meðaláhættu. Mælt var með
leit að blóði í hægðum. Árið 2008 skipaði
heilbrigðisráðherra ráðgjafahóp um með-
al annars skimanir vegna krabbameina
í ristli og endaþarmi. Fyrir hópnum fór
Embætti landlæknis. Lagt var til að mark-
hópur skimunar yrði til að byrja með 60-69
ára einstaklingar þar sem hægðasýni yrðu
rannsökuð fyrir blóði annað hvert ár og
þeim sem greindust með blóð í hægðum
boðin ristilspeglun. Einnig var mælt með
því að Krabbameinsfélag Íslands annaðist
eftirlit, stjórnun, boðun og rannsókn á
saursýnum en sérstaklega skilgreindar
miðstöðvar myndu annast ristilspeglun.
Árið 2010 voru birtar leiðbeiningar
Evrópusambandsins um gæðakröfur um
skimun fyrir krabbameini í ristli og enda-
þarmi. Þar er mælt með því að markhópur
í lýðgrundaðri skimun sé á aldursbil-
inu 50-74 ára fyrir bæði kynin. Skimun,
sem felst í að leita að blóði í hægðum og
ristilspeglun þeirra sem greinast með blóð
í hægðum í markhópnum, er viðurkennd
aðferð. Reynslan sýnir að ónæmisefnapróf
(nú nefnd FIT-próf - Faecal immunochemical
tests) hafa yfirburði yfir eldri próf sé rétt
með þau farið.
Árið 2015 skilaði Krabbameinsfélag
Íslands greinargerð um framkvæmd
skimana. Þar kom fram að skimun sem
byggðist á leit að blóði í hægðum væri
framkvæmanleg og kostnaðarhagkvæm.
Ekki væri til staðar nægjanlegur sérhæfður
mannskapur til að byggja á fullkomnum
ristilspeglunum eingöngu.
Þann 21. október 2015 kynnti landlækn-
ir ráðherra bréflega tilmæli sín um skimun
fyrir ristilkrabbameini. Ráðleggingar land-
læknis byggjast á 6 stórum lýðgrunduðum
slembirannsóknum sem gerðar hafa verið
undanfarinn aldarfjórðung, þar sem leitað
var að duldu blóði í hægðum. Þær benda
til þess að draga megi úr dánartíðni af
völdum krabbameins í ristli sem nemur
10-21%. Höfundar bréfsins telja til eina
lýðgrundaða rannsókn sem byggir á leit að
duldu blóði í hægðum og hafi ekki skilað
tilætluðum árangri hvað varðar dánar-
tíðni sjúkdómsins. Rannsóknin, sem gerð
var í Finnlandi og byggði á eldri gerð af
hægðaprófi (FOBT), náði aðeins yfir 8 ára
tímabil frá því hún hófst, en vel er þekkt
að árangur fer ekki að sjást fyrr en að
þeim tíma liðnum. Gerð hefur verið ein
lýðgrunduð slembirannsókn sem byggir á
stuttri ristilspeglun ( flexible sigmoidoscopi)
og leit að duldu blóði í hægðum, en niður-
stöður hennar benda til að draga megi úr
dánartíðni af völdum sjúkdómsins um
27%. Þessi lækkun á dánartíðni kom fyrst
í ljós eftir 8 ár frá upphafi rannsóknar-
innar. Niðurstöður úr slembirannsóknum
sem byggjast á fullkominni ristilspeglun
(colonoscopi) sem fyrsta skimunarpróf
liggja enn ekki fyrir.
Meðal flestra Evrópuþjóða sem stunda
skipulega skimun er stuðst við rannsókn
á duldu blóði í hægðum (gFOBT eða FIT)
og fullkomna ristilspeglun hjá þeim sem
greinast með blóð í hægðum. Nokkrar
þjóðir hafa innleitt slíka skimun að fullu
en aðrar þjóðir eru í innleiðingarferli.
Árið 2016 birti Ráðgjafanefnd Kanada um
fyrirbyggjandi heilbrigðisþjónustu leið-
beiningar um skimun fyrir krabbameini í
ristli og endaþarmi. Þar er mælt með leit
að duldu blóði í hægðum annað hvert ár í
aldurshópnum 60-74 ára (sterk ábending).
Mælt er með skimun í aldurshópnum 50-
59 ára með leit að duldu blóði í hægðum
annað hvert ár eða með stuttri ristilspegl-
un á 10 ára fresti (veik ábending). Ekki er
mælt með fullri ristilspeglun sem fyrsta
skimunarprófi fyrir krabbameini í ristli og
endaþarmi.
Rökin fyrir því að mæla með leit að
duldu blóði í hægðum annað hvert ár og
ristilspeglun þeirra sem greinast með
blóð í hægðum byggjast því á faglegum
rökum. Að mati landlæknis er mikilvægt
að byggja á gagnreyndum lýðgrunduðum
rannsóknum þegar heilbrigðisyfirvöld
hefja almenna skimun í landinu gegn
krabbameini í ristli og endaþarmi.
Markmið opinberrar skimunaráætlunar
er ekki óljóst. Það felst í því að draga úr
nýgengi og dánartíðni af völdum sjúk-
dómsins og sjúkdómsbyrðinni af völdum
hans en þó þannig að sem minnst tjón
hljótist af. Fullkomin ristilspeglun er ekki
með öllu áhættulaus aðgerð. Þótt hún sé
talin besta aðferðin til að greina krabba-
mein og forstig þess getur hún misst af
krabbameini í ristli og endaþarmi í allt að
8% tilvika. Leit að blóði í hægðum grein-
ir ekki eingöngu krabbamein í ristli og
Svar vegna bréfs um skimun
fyrir krabbameini í ristli og endaþarmi
Birgir
Jakobsson
landlæknir
Haraldur
Briem
yfirlæknir, sérstakur
ráðgjafi