Læknablaðið - 01.09.2018, Blaðsíða 13

LÆKNAblaðið 2018/104 393
R A N N S Ó K N
linga lausir við endurkomu sjúkdómsins eftir þrjá, 6 og 24 mánuði
(mynd 2).
Heildardánartíðni sökum garnaflækju í bugaristli var 10,2%
(5/49) með 4% dánartíðni í fyrstu legu en 13,6% við endurkomu
sjúkdóms. Heildardánartíðni eftir skurðaðgerð var 18,2% (4/22) og
skiptist hún í 25% (1/4) eftir bráðar skurðaðgerðir og 18,8% (3/16)
eftir flýti-valaðgerðir. Enginn lést eftir valaðgerð.
Umræða
Aldur og kynjahlutfall í okkar rannsókn er sambærilegt því sem
hefur verið lýst í erlendum rannsóknum.3,10 Greining fór í flestum
tilfellum fram með röntgenyfirlitsmynd af kviði en sjaldnar með
tölvusneiðmynd. Er það í samræmi við það sem samtök banda-
rískra ristil- og endaþarmsskurðlækna (The American Soci-
ety of Colon and Rectal Surgeons) mæla með en þau telja þó að
hafa þurfi lágan þröskuld fyrir tölvusneiðmyndatöku af kviði ef
greining er ekki ljós eftir röntgenmynd eða viðbótarmyndir með
skuggaefnisinnhellingu.2 Einhverjir höfundar mæla með tölvu-
sneiðmyndatöku af kviði sem fyrstu rannsókn sökum yfirburða
greiningarhæfni samanborið við hefðbundna röntgenrannsókn og
til þess að eiga meiri möguleika á að útiloka æxli á mótum ristils
og endaþarms sem veldur fráflæðishindrun.5
Bráðar aðgerðir vegna gruns um lífhimnubólgu eða merki um
rof á görn í myndrannsóknum eru misalgengar í erlendum saman-
tektum, með tíðni á bilinu 5-25%.2 Í okkar samantekt gekkst einn
sjúklingur (2%) undir brátt brottnám á ristli vegna gruns um líf-
himnubólgu. Eins og áður hefur komið fram er mælt með fyrstu
meðferð með ristilspeglun ef ekki er talin þörf á bráðri skurð aðgerð
en auk þess að meðhöndla vandamálið tímabundið er ávinningur
af því að meta útlit ristilslímhúðar og sjá þannig fyrir þörfina á
valaðgerð innan nokkurra daga.11 Í þremur tilfellum (6,6%) tókst
ekki að koma speglunartæki í gegnum snúninginn og lofttæma
ristilinn. Þekkt er 5-22% tíðni misheppnaðra speglana og getur ár-
angur hér því talist góður.2 Í okkar rannsókn fengu þrír sjúklingar
(6,6%) snemmkomna endurkomu garnaflækju eftir ristilspeglun,
sem er heldur meira en lýst hefur verið í erlendum rannsóknum (3-
5%).3 Dánartíðni eftir íhaldssama meðferð hefur verið lýst á bilinu
9-36%, sem er heldur hærra en í okkar samantekt þar sem einn
sjúklingur af 37 (2,7%) sem ekki fóru í aðgerð lést í fyrstu legu.5
Mismunandi skurðaðgerðir hafa verið reyndar til að með-
höndla garnaflækju í bugaristli. Hingað til hefur engin þeirra sýnt
sama árangur og brottnám á bugaristli, ýmist með samtengingu
eða ristilstóma og er það sú aðgerð sem gerð var í öllum tilfellum
á Landspítala.2,6 Einhverjir höfundar hafa lagt til að rétt sé að íhuga
ristilstóma á bugaristli í ristilspeglun (percutaneous endoscopic
colostomy) þegar sjúklingar eru ekki taldir hæfir í skurðaðgerð en
sú aðferð er enn til skoðunar hjá þessum sjúklingahópi og árang-
ur virðist góður.12–14 Dánartíðni eftir valkvæðar skurðaðgerðir var
18,1% (3/18) og enn hærri eftir bráðar aðgerðir, eða 25% (1/4), en
þetta verða að teljast háar tölur í erlendum samanburði þar sem
dánartíðni eftir skurðaðgerðir hefur verið lýst á bilinu 0-12% í
kjölfar heppnaðrar ristilspeglunar og allt að 20% ef um bráðaðgerð
er að ræða.2,4
Ljóst er að þeir sjúklingar sem ekki fara í aðgerð eru í töluverðri
hættu á að fá endurkomu sjúkdóms og eru uppi vísbendingar um
að líkur á endurkomu aukist eftir því sem frá líður.7,8,15 Okkar
niðurstöður sýna heildarendurkomutíðni 61% (22/36) og er það
svipað erlendum tölum sem yfirleitt eru í kringum 60% en ná hæst
upp í 84%.7,8,15,16 Mynd 2 sýnir líkur á sjúkdómsfrírri lifun í mánuð-
um en þar kemur fram að líkur á þriggja, 6 og 24 mánaða lifun án
endurkomu var 66%, 55% og 22%. Þetta eru ekki ósvipaðar tölur og
í grein frá 2014 þar sem fram kemur að 63%, 47% og 24% líkur voru
á að sleppa við endurkomu sjúkdóms þremur, 6 og 24 mánuðum
eftir fyrstu útskrift án aðgerðar.8
Garnaflækja á bugaristli er hættulegur sjúkdómur en dánar-
tíðni sökum sjúkdómsins hefur verið lýst milli 8-28% í erlendum
saman tektum.11 Heildardánartíðni á Landspítala reyndist vera
10,2%, í fyrstu innlögn 4% en 13,6% hjá þeim sem þurftu endur-
tekna innlögn. Í einu tilfelli var ekki reynd skurðaðgerð sökum
aldurs og sjúkdómsbyrði og er það ekki óvanalegt þegar þessi
sjúklingahópur er annars vegar. Þær alþjóðlegu leiðbeiningar sem
til eru leggja áherslu á að hvert tilfelli sé metið fyrir sig.2 Að sama
skapi er mikilvægt að hafa í huga að endurkoma sjúkdómsins ber
með sér mikla hættu á dauða og fylgikvillum og ef kostur er þá
eigi að framkvæma hálf-brátt brottnám á bugaristli með sam-
tengingu.2,8,11 Tiltölulega hátt dánarhlutfall eftir skurðaðgerðir
í okkar samantekt er erfitt að útskýra öðruvísi en að sjúklingar
rannsóknarinnar eru oft aldraðir og með sjúkdóma sem auka
áhættu við aðgerð. Tafla II sýnir samanburð á heildardánartíðni
eftir skurðaðgerð vegna garnaflækju á bugaristli við nokkrar
erlendar rannsóknir. Mikill munur er á dánartíðni eftir bráðar
Tafla II. Samanburður á heildardánartíðni eftir skurðaðgerðir við erlendar rann-
sóknir.4,6,7,14,15
Rannsókn %
Kolbeinsson og félagar 2018 18,2
Johansson og félagar 2017 7,5
Atamanalp og félagar 2013 13,1
Ören og félagar 2007 15,8
Labkin og félagar 2009 6,6
Bruzzi og félagar 2015 0
1.0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102
Mánuðir
Mynd 2. Sjúkdómsfrí lifun.