Læknablaðið - 01.07.2018, Blaðsíða 12

336 LÆKNAblaðið 2018/104
R A N N S Ó K N
Markmið þessarar rannsóknar var að bera saman árangur
kransæðahjáveituaðgerða hjá konum og körlum á Íslandi með
áherslu á dánartíðni innan 30 daga, fylgikvilla og lifun.
Efniviður og aðferðir
Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem geng-
ust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala á tímabilinu 1.
janúar 2001 til 31. desember 2013. Þeir sjúklingar sem gengust
undir aðra hjartaaðgerð samhliða kransæðahjáveitu voru úti-
lokaðir. Sjúklingar voru fundnir með leit í tveimur miðlægum
skrám; annars vegar í aðgerðaskrá hjarta- og lungnaskurðdeildar
Landspítala og hins vegar í sjúklingabókhaldi Landspítala. Í síðar-
nefndu skránni var leitað eftir aðgerðarnúmerum fyrir kransæða-
hjáveituaðgerðir (FNSA00, FNSC10, FNSC20, FNSC30) og fyrir að-
gerðir þar sem notast var við hjarta- og lungnavél (HLV) (FZSA00,
FZSA10).
Klínískar upplýsingar um sjúklinga fengust úr sjúkraskrám,
aðgerðarlýsingum og svæfingarskýrslum. Skráðar voru upplýs-
ingar um kyn, aldur og líkamsþyngdarstuðul. Einnig voru eftir-
taldir áhættuþættir hjarta- og æðasjúkdóma skráðir: háþrýstingur,
sykursýki, blóðfituröskun og reykingar. Ættarsaga var ekki tekin
með vegna ófullnægjandi skráningar. Einkenni hjartabilunar voru
metin samkvæmt flokkun New York Heart Association (NYHA),22
en einkenni um hjartaöng með flokkun Canadian Cardiovascular
Society (CCS).23 Staðlað EuroSCOREst (European System for Car-
diac Operative Risk Evaluation) var reiknað fyrir alla sjúklingana
og þannig lagt mat á líkur á dauða innan 30 daga frá aðgerð.15
Skráð var fyrri saga um hjarta- og æðasjúkdóma en til þeirra töld-
ust hjartadrep, hjartabilun, gáttatif og önnur saga um hjartsláttar-
óreglu, en einnig saga um lokusjúkdóma eða kransæðavíkkun.
Kreatínin var mælt fyrir aðgerð og útreiknaður gaukulsíunarhraði
(GSH) metinn eftir því. Nýrnastarfsemi var flokkuð samkvæmt
Kidney Disease Outcome Quality Initiative,24 og var langvinn
nýrnabilun skilgreind sem GSH <60 ml/mín/1,73m2 (flokkar 3-5).
Útbreiðsla kransæðasjúkdómsins var metin samkvæmt svörum
úr kransæðamyndatöku og var sérstaklega skráð ef um þriggja
æða kransæðasjúkdóm eða vinstri höfuðstofnsþrengsli væri að
ræða. Útstreymisbrot vinstri slegils var skráð samkvæmt niður-
stöðum hjartaómunar fyrir aðgerð og var hjartabilun skilgreind
sem útstreymisbrot vinstri slegils <30%.
Skráð var hvort um neyðaraðgerð hafi verið að ræða en hún
var skilgreind sem aðgerð sem gerð var innan 24 klukkustunda
frá innlögn. Einnig var athugað hvort aðgerðin var framkvæmd
á sláandi hjarta eða með aðstoð hjarta- og lungnavélar. Aðgerðar-
tími var skráður í mínútum. Fjöldi æðatenginga á kransæðar (dis-
tal anastomoses) var skráður og hvort vinstri innri brjóstholsslagæð
(left internal mammary artery, LIMA) hafði verið notuð sem æða-
græðlingur. Blæðing í brjóstholskera fyrstu 24 klukkustundum
eftir aðgerð var skráð í millilítrum (mL) og einnig var skráður
fjöldi eininga rauðkornaþykknis sem sjúklingi voru gefnar í að-
gerðinni eða í fyrstu vikunni eftir aðgerð. Legutími á gjörgæslu
sem og heildarlegutími var talinn í dögum eftir aðgerð.
Fylgikvillum var skipt í snemmkomna, ef þeir greindust innan
30 daga frá aðgerð, og síðkomna fylgikvilla ef þeir greindust síðar.
Snemmkomnir fylgikvillar voru flokkaðir í minniháttar eða alvar-
lega fylgikvilla. Gáttatif/gáttaflökt, aftöppun fleiðruvökva, yfir-
borðssýking í skurðsári, lungnabólga, þvagfærasýking og skamm-
vinn heilablóðþurrð voru talin til minniháttar fylgikvilla. Til
alvarlegra fylgikvilla töldust blóðþurrð í hjarta, heilablóðfall, fjöl-
líffærabilun, bringubeinslos, djúp sýking og bráður nýrnaskaði.
Blóðþurrð í hjartavöðva var skilgreind sem nýtilkomnar ST-hækk-
anir eða nýtilkomið vinstra greinrof á hjartalínuriti ásamt hækk-
un á CKMB (creatine kinase-MB) yfir 70 ng/L. Bráður nýrnaskaði
var metinn með RIFLE-flokkun og var skilgreindur sem þreföld
aukning á kreatínín-gildi eða 75% skerðing á gaukulsíunarhraða
sem er RIFLE-flokkur F.25 Loks var skráð ef sjúklingur lést innan
30 daga frá aðgerð.
Allar komur á heilbrigðisstofnanir landsins eftir útskrift voru
skoðaðar í leit að meiriháttar síðkomnum fylgikvillum sem tengd-
ust hjarta- og æðakerfi en þeir voru hjartaáfall, heilablóðfall,
endurkransæðavíkkun, endurhjáveituaðgerð og dauði. Allir þessir
fylgikvillar voru síðan teknir saman í einn endapunkt sem kallast
MACCE (major adverse cardiac and cerebrovascular event).
Upplýsingar um dánardag fengust úr Dánarmeinaskrá Emb-
ættis landlæknis og miðaðist eftirfylgd við 1. júlí 2014. Meðaleftir-
fylgdartími var 6,8 ár (bil: 0,1-13,4 ár).
Tölfræði
Upplýsingar voru skráðar í tölvuforritið Excel. Tölfræðiúrvinnsla
var gerð í tölfræðiforritinu R, útgáfu 3.0.3 (R foundation for
Statistical Computing, Vín, Austurríki). Talnabreytur voru bornar
saman með t-prófi en flokkabreytur með kí-kvaðrat eða Fischer-
exact prófi. Marktæki miðaðist við p-gildi <0,05. Notuð var Pois-
son-aðhvarfsgreining til að meta áhættu á snemmkomnum fylgi-
kvillum hjá konum miðað við karla. Aðferð Kaplan-Meier var
notuð til að reikna heildarlifun og lifun án MACCE. Lógistísk
aðhvarfsgreining (logistic regression) var notuð til að meta forspár-
þætti dauða innan 30 daga. Voru þeir gefnir upp sem gagnlíkinda-
hlutfall (odds ratio, OR) með 95% öryggisbilum (confidence interval,
CI). Forspárþættir lifunar voru metnir með aðhvarfsgreiningu
Cox (Cox regression analysis) og reiknað áhættuhlutfall (hazard ratio,
HR) með 95% öryggisbilum. Inn í líkönin voru settar þær breytur
Tafla I. Aldur og tíðni helstu áhættuþátta. Fjöldi (%) eða meðaltöl með staðal-
fráviki.
Konur Karlar p-gildi
Fjöldi 318 (18) 1437 (82)
Aldur, ár 68,6 ± 9,1 65,4 ± 9,3 <0,001
Áhættuþættir hjarta- og æðasjúkdóma
- Háþrýstingur 227 (72) 914 (64) 0,009
- Sykursýki 53 (17) 227 (16) 0,8
- Blóðfituröskun 180 (59) 811 (58) 1
- Saga um reykingar 199 (64) 1021 (73) 0,002
Líkamsþyngdarstuðull (kg/m2) 28,1 ± 5,6 28,2 ± 4,2 0,8
EuroSCOREst 6,1 ± 3,1 4,3 ± 3,2 <0,001
Þrengsli í vinstri höfuðstofni 138 (43) 583 (41) 0,4
Saga um kransæðavíkkun 53 (17) 316 (22) 0,04