Læknablaðið - 01.07.2018, Blaðsíða 24

348 LÆKNAblaðið 2018/104
hana þegar fullnægjandi verkjastillingu hefði verið náð. Næstu
sólarhringa fór þó ástand sjúklingsins óvænt versnandi. Blóð-
þrýstingur fór hratt lækkandi, lægst niður í 76/43 mmHg, þrátt
fyrir viðunandi vökvainntöku og lítinn sem engan niðurgang.
Sjúklingur fór jafnframt að finna fyrir vægum kviðverkjum, mest
í hægri efri fjórðungi og yfir uppmagálssvæði (epigastrium), og
öndunarstarfsemi fór versnandi vegna hægrar og grynnkandi
öndunar. Sjúklingur féll ítrekað í 80-85% súrefnismettun bæði við
kyrrsetu og hreyfingu, en súrefnismettun hækkaði þó upp í 96-
98% þegar sjúklingur tók nokkra djúpa andardrætti. Sjúklingur-
inn var á þessum tíma slöpp en fulláttuð og sjáöldur heldur þröng
en svöruðu eðlilega ljósi. Slagæðablóðgös sýndu væga öndunar-
blóðsýringu með efnaskiptauppbót (pH 7,34, pCO2 57, bíkarbónat
27, pO2 105), lungnamynd sýndi ekki merki um íferðir eða hjarta-
bilun. Hjartalínurit sýndi sinustakt án bráðra breytinga. Blóð-
natríumstyrkur hafði á þessum tíma lækkað niður í 134 mmól/L
og blóðkalíumstyrkur hafði einnig hækkað töluvert þrátt fyrir að
vera enn innan viðmiðunarmarka, en hann mældist á þessum
tíma 4,4 mmól/L en á fyrstu dögum legunnar 3,3 mmól/L. Upp-
haflega var talið að hér væri um að ræða öndunarbælingu af völd-
um ópíóíða og var ópíóíðameðferð því stöðvuð og gefið Naloxón
með litlum árangri. Vaknaði þá grunur um vanstarfsemi nýrna-
hettna og skort á sterahormónum. Í samráði við innkirtlalækni
var morgunkortisól mælt og reyndist það óeðlilega lágt, eða 76
nmól/L (tafla I). Sjúklingi voru þá gefnir sykursterar og hresstist
hún töluvert við það, fannst hún orkumeiri og gat farið að ganga
um ganga deildarinnar án súrefnis. Í framhaldinu var gert Synact-
hen-próf sem sýndi eðlilega svörun nýrnahettna, það er grunn-
gildi kortisóls mældist 193 nmól/L en 490 nmól/L eftir 30 mínútur
og 560 nmól/L eftir 60 mínútur (tafla II). Hafa ber þó í huga að
sjúklingi hafði verið gefið hýdrókortisón áður en prófið var gert
en það mælist sem kortisól í blóðmælingum og má því búast við
því að grunngildi kortisóls hafi í raun verið lægra en það mæld-
ist í prófinu. Heiladingulshormón voru einnig mæld (tafla I) og
reyndist þá prólaktín vægt hækkað, eða 120 mcg/L, gulbúskveikja
(luteinizing hormone: LH) óviðeigandi lág fyrir aldur, eða 0,7 IU/L,
og eggbússtýrihormón ( follicle stimulating hormone: FSH) jafnframt
í lægri kantinum fyrir konu á þessum aldri, eða 27,2 IU/L. TSH
mældist ennfremur vægt lækkað eða 0,23 mIU/L og frítt T3 einnig
lágt, eða 2,1 pmól/L. Önnur hormón mældust innan viðmiðunar-
marka. Óhjákvæmilega vaknaði grunur um æxli í heiladingli og
var því gerð sjónsviðsmæling og fengin segulómskoðun af heila,
en hvort tveggja kom eðlilega út. Þar sem ekki var saga um ný-
lega notkun sterahormóna var sú ályktun dregin að hér væri um
að ræða truflun á starfsemi heila dinguls vegna ópíóíða með af-
leiddri vanstarfsemi nýrnahettna. Var því hafin sterauppbót með
hýdrókortisón-töflum. Ástand sjúklings batnaði mjög á næstu
dögum, blóðþrýstingur hækkaði og blóðsölt og öndunarstarfsemi
fóru batnandi. Þar sem sjúklingur var áfram með talsverða verki
var ákveðið að halda áfram ópíóíðameðferð þrátt fyrir meint áhrif
þeirra á innkirtlastarfsemi sjúklings, en þó í minni skammti en
áður. Gengið var frá eftirliti innkirtlalæknis og pöntuð beinþéttn-
imæling vegna mögulegra áhrifa ópíóíða á beinþéttni. Útskrifaðist
sjúklingur svo heim við ágæta líðan.
Umræða
Í þessu tilfelli skýrist brenglunin á jafnvægi undirstúku-heila-
dinguls-nýrnahettuöxulsins langlíklegast af ópíóíðameðferð, en
vert er að taka fram að mögulega gætu legið aðrar orsakir að baki
brenglunum á prólaktíni og skjaldkirtilshormónum hjá umrædd-
um sjúklingi. Velgjulyfið metóklópramíð, sem hún var meðhöndl-
uð með í legunni, hindrar dópamínviðtaka og getur þannig valdið
hækkun á gildi prólaktíns. Verkir og streita geta einnig hækkað
gildi prólaktíns. Jafnframt er lækkun á gildi TSH og skjaldkirtils-
hormóna án undirliggjandi skjaldkirtilssjúkdóms nokkuð algeng
hjá alvarlega veikum sjúklingum og nefnist það heilkenni veik-
indatengd skjaldhagsröskun (euthyroid sick syndrome).
Þrátt fyrir aukna umræðu um aukaverkanir ópíóíða síðastliðin
ár eru slík lyf ennþá mjög mikið notuð við verkjum, enda eru í
mörgum tilfellum ekki önnur gagnleg úrræði í boði fyrir sjúklinga
með svæsna verki. Mikilvægt er þá að velja vel hvaða sjúklingar
fá slíka meðferð og reyna að stilla meðferðinni í hóf eins og hægt
er. Einnig þurfa læknar og annað heilbrigðisstarfsfólk að vera vak-
andi fyrir mögulegum aukaverkunum ópíóíða þar sem þær geta
bæði skert lífsgæði sjúklinga og í sumum tilfellum jafnvel reynst
lífshættulegar, líkt og í tilfellinu sem hér er lýst.
Erfitt getur reynst að bera kennsl á þá sjúklinga sem fá horm-
ónatengdar aukaverkanir af völdum ópíóíða þar sem mörg ein-
kennanna eru ósértæk og gætu einnig orsakast af verkjum eða
öðrum undirliggjandi sjúkdómum. Í þessu tilfelli var skuldinni
til dæmis upphaflega að hluta til skellt á aðra meðferð sem sjúk-
lingurinn hafði fengið, það er að segja geislameðferð. Sjúklingar
geta jafnframt stundum verið tregir til að segja læknum frá ein-
kennum sínum, til dæmis þeim sem tengjast kynhvöt og kyngetu.
S J Ú K R A T I L F E L L I
Tafla I. Hormónamælingar.
Gildi Viðmiðunarmörk
Morgunkortisól 76 nmól/L ¯ 135-540 nmól/L
Prólaktín 120 mcg/L ↑ 4,8-23,3 mcg/L
Makróprólaktín 0% <40%
Gulbúskveikja (LH) 0,7 IU/L ¯ 7,7-58,5 IU/L
Eggbússtýrihormón (FSH) 27,2 IU/L 26,0-135,0 IU/L
Östradíól <18,4 pmól/L <18,4-505 pmól/L
Skjaldvakakveikja (TSH) 0,23 mIU/L ¯ 0,30-4,20 mIU/L
Frítt T3 2,1 pmól/L ¯ 3,5-6,7 pmól/L
Frítt T4 12,3 pmól/L 12,0-22,0 pmól/L
Vaxtarhormón 2,0 mcg/L <8,0 mcg/L
Stýrihormón nýrnahettubarkar (ACTH) <10 ng/L 0-46 ng/L
IGF-1 (insulin-like growth factor 1) 68 mcg/L 32-214 mcg/L
Tafla II. Niðurstöður Synacthen-prófs.
Gildi Viðmiðunarmörk
Grunngildi kortisóls 193 nmól/L 135-540 nmól/L
Kortisól eftir 30 mínútur 490 nmól/L >440 nmól/L
Kortisól eftir 60 mínútur 560 nmól/L >550 nmól/L