Læknablaðið - 01.07.2018, Blaðsíða 23

LÆKNAblaðið 2018/104 347
S J Ú K R A T I L F E L L I
Inngangur
Verkjalyf af flokki ópíóíða hafa lengið verið eitt helsta vopn
læknavísindanna gegn miklum verkjum og á síðustu árum hef-
ur orðið nokkur vitundarvakning varðandi mögulegar aukaverk-
anir ópíóíðameðferðar. Margar aukaverkananna eru vel þekkt-
ar, til dæmis ávanabinding, hætta á fíkn, hægðatregða, sljóleiki,
öndunarbæling, ógleði, vöðvakippir og fleira, en nýlega hafa
komið fram rannsóknir sem benda til þess að ópíóíðar geti einnig
haft töluverð áhrif á innkirtlastarfsemi.1,2 Algengast virðist vera
að ópíóíðar hafi truflandi áhrif á undirstúku-heiladinguls-kyn-
kirtlaöxulinn og valdi þannig truflun á kynhvöt, stinningarvanda,
truflun á tíðahring, beinþynningu og jafnvel ófrjósemi.2-5 Ópíóíð-
ar geta þó einnig haft áhrif á styrk annarra heiladingulshorm-
óna eins og skjaldvakakveikju (thyroid stimulating hormone: TSH),
prólaktíns, vaxtarhormóns og stýrihormóns nýrnahettubarkar
(adrenocorticotropic hormone: ACTH) og geta þannig meðal annars
valdið mjólkurflæði og vanstarfsemi nýrnahettna.1,6 Áhrifin á inn-
kirtlastarfsemi virðast í sumum tilvikum vera mismikil eftir því
hvaða ópíóíðalyf eru valin5 og í hvaða skömmtum þau eru gefin.7
Verkunarmáti ópíóíða á undirstúku-heiladinguls-nýrnahettu-
öxulinn er ekki að fullu þekktur, en rannsóknir benda til að
ópíóíðar minnki framleiðslu CRH (corticotropin-releasing hormone)
í undirstúku og þar með seytingu ACTH frá heiladingli, ásamt
því að minnka svörun heiladinguls við CRH.8,9 Það leiðir af sér
kortisólskort með tilheyrandi einkennum eins og lágþrýstingi,
blóðnatríumlækkun, ógleði, uppköstum og niðurgangi. Hér er lýst
tilfelli þar sem sjúklingur var hætt kominn vegna aukaverkana
ópíóíða á undirstúku-heiladinguls-nýrnahettuöxul.
Tilfelli
77 ára kona sem verið hafði í geislameðferð vegna flöguþekju-
krabbameins í endaþarmsopi var lögð inn á krabbameinslækn-
ingadeild vegna nokkurra vikna sögu um vaxandi slappleika,
niðurgang og ógleði. Hún hafði áður fundið fyrir svipuðum ein-
kennum í tengslum við geisla- og krabbameinslyfjameðferð og
hafði á nokkrum vikum lést um 5 kg. Nokkrum mánuðum fyrir
komu hafði hún einnig hlotið samfallsbrot í hrygg og hafði tekið
blöndu verkjalyfjanna paracetamóls og hins veika ópíóíða kódeins
(Parkódín®) við bakverkjum án teljandi verkunar. Við komu á
Landspítala var hún klínískt þurr, það er vægt lágþrýst og rétt-
stöðulágþrýstingur til staðar, slímhúðir voru þurrar og húðfyll-
ing minnkuð en líkamsskoðun og lífsmörk voru að öðru leyti
ómarkverð. Blóðrannsóknir leiddu í ljós vægt blóðleysi, blóðrauði
mældist 116 g/L, en blóðsölt, kreatínín og CRP mældust innan
viðmiðunarmarka. Talið var líklegast að einkenni sjúklingsins
væru aukaverkanir geislameðferðar og var því gert hlé á geisla-
meðferðinni. Einnig var gefin vökvauppbót um æð og beitt ein-
kennameðferð við ógleði og niðurgangi, það er metóklópramíði og
lóperamíði. Á fyrstu dögum legunnar var væg blóðkalíumlækkun
til staðar og var því einnig gefin kalíumuppbót um munn.
Á fyrstu dögum legunnar kvartaði sjúklingurinn um verulega
verki í nánast öllum vinstri ganglim. Röntgenmyndir sýndu ekki
fram á beináverka en vegna þessara verkja og bakverkjanna sem
hún hafði fundið fyrir vikurnar fyrir komu voru verkjalyf þrepuð
upp í upphafi legunnar. Fyrst var Parkódíni skipt út fyrir sterk-
ari ópíóíða, eða tramadól (Tradolan®) til viðbótar við paraceta-
mól, en á 6. degi legunnar þegar vaxandi skammtar af tramadóli
höfðu ekki dugað til verkjastillingar var tramadóli skipt út fyrir
morfín-forðatöflur (Contalgin®). Gengið hafði vel að meðhöndla
önnur einkenni sjúklingsins og var því stefnt að því að útskrifa
Sjúkratilfelli
Truflun á starfsemi
heiladinguls vegna ópíóíða
Á G R I P
Sjötíu og sjö ára kona með flöguþekjukrabbamein í endaþarmsopi var
lögð inn vegna slappleika, niðurgangs og ógleði, en hún hafði einnig
glímt við bakverki vegna samfallsbrots. Vegna verkjanna var hún
meðhöndluð með sterkum ópíóíðum en hrakaði klínískt í kjölfarið með
lækkandi blóðþrýstingi, versnandi öndunarstarfsemi og brenglun á
blóðsöltum. Gildi kortisóls, TSH og LH mældust lækkuð og prólaktíns
vægt hækkað, en nýrnahettuörvunarpróf (Synacthen-próf) og segul-
ómskoðun af heila reyndust eðlileg. Vaknaði þá grunur um að ópíóíða-
meðferð hefði valdið truflun á starfsemi heiladinguls. Var því hafin
sykursterauppbót með hýdrókortisóni með góðum klínískum árangri.
Hér er tilfellinu lýst og greint frá alvarlegri en minna þekktri aukaverkun
ópíóíða.
Ásta Ísfold Jónasdóttir1 kandídat
Jakob Jóhannsson2 læknir
Már Kristjánsson3 læknir
Rafn Benediktsson1,4 læknir
1Innkirtladeild, 2krabbameinslækningadeild 3smitsjúkdómadeild Landspítala, 4læknadeild
Háskóla Íslands.
Fyrirspurnum svarar Ásta Ísfold Jónasdóttir astaisfold@gmail.com
https://doi.org/10.17992/lbl.2018.07/08.194