Læknablaðið - 01.06.2018, Blaðsíða 12

284 LÆKNAblaðið 2018/104
R A N N S Ó K N
Niðurstöður
Af 5 tilfellum af bráðri lifrarbólgu A sem greindust á Íslandi árið
2017 voru fjórir karlar og ein kona. Þrjú tilfellanna greindust í júlí
og ágústmánuði á innan við viku (tilfelli 1, 2 og 3). Aldur sjúklinga
var á bilinu 25-39 ára.
Tilfelli 1
35 ára gamall heilsuhraustur samkynhneigður karlmaður var
lagður inn með 6 daga sögu um verk í hægri efri fjórðungi kviðar,
gulu og slappleika. Hann kvaðst ekki hafa tekið nein lyf en hafði
drukkið óvenjumikið áfengi síðustu þrjá mánuði vegna streitu,
tvo til þrjá bjóra daglega virka daga og meira um helgar. Hann
hafði ekki ferðast erlendis nýlega og neitaði notkun sprautunála.
Tveimur vikum fyrir komu sagðist hann hafa stundað kynlíf
með karlmanni frá meginlandi Evrópu. Við komu var hann gul-
ur með 37,8°C hita. Kviður var mjúkur en væg eymsli voru við
djúpa þreifingu í efri hluta kviðar. Murphys-teikn var neikvætt.
Blóðprufur sýndu hækkun á lifrarprófum, INR og ferritíni en
lækkun á albúmíni (tafla I). Lípasi var lítillega hækkaður, eða 83
U/L (eðlilegt 30-60 U/L). Mótefnamælingar gegn veirusýkingum
leiddu í ljós hækkun á mótefnum gegn HAV, bæði af IgM-gerð og
heildarmótefnum. Einnig voru merki um fyrri sýkingar af völdum
EBV og CMV. Mótefni gegn lifrarbólgu B og C og HIV 1 og 2 voru
neikvæð. Ónæmisfræðileg mótefni voru öll neikvæð. Ómun af lif-
ur, brisi og gallvegum við komu sýndi þykkveggja samandregna
gallblöðru og víða gallganga, en enga steina. Í framhaldi af því
var gerð segulómun af lifur og gallvegum sem sýndi þykkveggja
gallblöðru sem ekki var þanin og bólguíferðir aðlægt gallblöðru-
beð. Grunur var um lokustein í gallblöðruhálsi. Transamínasar og
ferritín lækkuðu hratt eftir innlögn og voru nær eðlileg mánuði
eftir að hann var lagður inn. Bílirúbín hækkaði fyrstu dagana og
var hæst 337 µmól/L en lækkaði eftir það. Lípasi mældist eingöngu
hækkaður við komu. Sjúklingur fékk meðferð með Augmentíni
vegna gruns um gallblöðrubólgu og var gallblaðran síðar fjarlægð
sem valaðgerð gegnum kviðsjá. Enginn steinn fannst en vefja-
rannsókn sýndi krónískar bólgubreytingar.
Tilfelli 2
39 ára gamall hraustur samkynhneigður karlmaður var lagður
inn með 12 daga sögu um hita og slappleika. Það var vikusaga
um ógleði, uppköst og verkjaseiðing í hægri efri fjórðungi kviðar.
Daginn fyrir komu tók hann eftir að augnhvítur voru gular. Að
sögn hafði hann ekki tekið nein lyf og áfengisneysla var í hófi.
Engin saga var um notkun annarra vímuefna. Hann var í föstu
sambandi og sagðist ekki hafa stundað kynlíf utan sambandsins.
Fjórum vikum áður en hann veiktist hafði hann verið í einni af
stórborgum Evrópu í 10 daga. Við komu var hann áberandi gulur
og með 37,1°C hita. Kviður var mjúkur en væg þreifieymsli voru
um ofanverðan kviðinn, einkum hægra megin. Murphys-teikn
var neikvætt. Blóðprufur sýndu hækkun á lifrarprófum og INR
en lækkun á albúmíni (tafla I). Mótefnamælingar gegn veirusýk-
ingum leiddu í ljós hækkun á mótefnum gegn HAV, bæði af IgM-
gerð og heildarmótefnum. Einnig voru merki um fyrri sýkingar
af völdum EBV og CMV. Mótefni gegn lifrarbólgu B og C og HIV
1 og 2 voru neikvæð. Ónæmisfræðileg mótefni voru öll neikvæð.
Tölvusneiðmynd af kviðarholi við komu sýndi samandregna gall-
blöðru og bólgubreytingar sem bentu til gallblöðrubólgu. Var
því gerð segulómun af lifur og gallvegum sem sýndi samfallna
gallblöðru með vökva í gallblöðrubeð og var það talið geta sam-
rýmst rofi á gallblöðru (mynd 1). Þar sem einkenni samrýmdust
ekki gallblöðrubólgu með rofi var ekki talin ástæða til inngrips af
hálfu skurðlækna. Sýklalyfjagjöf var hafin vegna bólgubreyting-
anna en var stöðvuð þegar niðurstöður veirurannsókna lágu fyr-
ir. Bílirúbín hækkaði fyrstu dagana og var hæst 252 µmól/L en
lækkaði eftir það. Transamínasar lækkuðu hratt eftir innlögn.
Eiginmanni var ráðlagt að fá örvunarskammt af bóluefni en hann
hafði verið bólusettur gegn HAV fyrir 20 árum.
Tafla I. Lifrargildi*, INR**, albúmín og ferritín sjúklinga við komu á spítala. Viðmiðunargildi í sviga.
Tilfelli ALAT (<70 U/L) ASAT (<45 U/L) ALP (35-105 U/L) bílirúbín (5-25 µmól/L) INR (0,8-1,2) Albúmín (36-48 g/L) Ferritín (30-400 µg/L)
1 3081 2524 146 182 1,3 35 2463
2 4391 1957 143 213 1,4 34 6323
3 1521 474 189 129 ---- ---- ----
4 3365 3157 193 93 1,3 30 830
5 2124 1367 192 43 1,1 ---- 1980
*ALAT: Alanín amínotransferasi, ASAT: Aspartat amínótransferasi, ALP: Alkalískur fosfatasi, **INR vegna lifrarbilunar
Mynd 1. Segulómun T2 viktuð mynd sýnir samfallna gallblöðru með miklum bjúg í
gallblöðrubeðnum. Útlit vakti grun um rof á gallblöðru.