Læknablaðið - 01.06.2018, Blaðsíða 43

LÆKNAblaðið 2018/104 315
L Y F J A S P U R N I N G I N
81 árs gömul kona leitaði á bráðamót-
töku vegna slappleika. Hún lýsti aukn-
um óstöðugleika undanfarið og sagðist
stundum vera með svima. Hún hafði
dottið nokkrum sinnum á undanförnum
mánuðum. Hún sagði engan aðdraganda
að föllunum og taldi sig hrasa um hluti á
heimili sínu. Hún þjáðist einnig af munn-
þurrki og þvagtregðu stöku sinnum. Að
öðru leyti var hún með langvinna lungna-
teppu, blóðþurrðarsjúkdóm í hjarta og
gáttatif. Við komu á bráðamóttöku hafði
hún meðferðis lyfjalista frá lyfjaskömmt-
unarfyrirtæki en á hann voru skráð 13 lyf
sem hún tók daglega. Þau voru: ómeprasól
við bakflæði, dabígatran við gáttatifi,
fúrósemíð, verapamíl og atorvastatín
vegna hjartasjúkdóms, acetýlcýstein og tvö
innöndunarlyf vegna langvinnrar lungna-
teppu, B12-vítamín vegna sögu um B12-
skort og nokkur lyf við kvíða, þunglyndi
og svefnleysi, en þau voru escitalopram,
pregabalín, quetiapín og klórprótixen.
Læknar á bráðamóttöku óskuðu eftir
hjálp við greiningu á hugsanlegu lyfja-
tengdu vandamáli.
Sjúklingur var á þremur slævandi lyfj-
um, quetiapín, pregabalín og klórprótixen.
Sundl og svefnhöfgi eru mjög algengar
aukaverkanir þessara lyfja, samkvæmt
samantektum um eiginleika lyfs, og geta
aukið byltuhættu hjá öldruðum. Auk þess
hefur klórprótíxen umtalsverða andkólín-
virkni. Ráðlagt var að endurmeta hvort
ábendingar væru fyrir þessum lyfjum
og hvort endurskoðun gæti bætt lífsgæði
sjúklings.
Fjöldi lyfja hefur andkólínvirk áhrif
vegna þess að þau hemja boðefnið
acetýlkólín, bæði í miðlæga og útlæga
taugakerfinu, og hafa því margvíslega
virkni eftir verkunarstað. Til andkólín-
virkra lyfja teljast mörg geð- og þung-
lyndislyf, meltingarfæralyf, lyf við Parkin-
sons-sjúkdómi, lyf við tíðum þvaglátum,
flogaveiki og ofnæmi.1
Aukaverkanir andkólínvirkra lyfja eru
vel þekktar og má nefna munnþurrk, sjón-
truflanir, hægðatregðu, þvagteppu, byltu-
hættu og rugl (delerium) og eru aldraðir
viðkvæmari fyrir þessum aukaverkunum.
Fyrir því eru nokkrar ástæður, svo sem
vegna minni framleiðslu acetýlkólíns og/
eða fækkunar á acetýlkólínviðtökum með
aldri. Önnur ástæða er aukið gegndræpi
í blóðheilaþröskuldi og minnkuð virkni
í p-glýkópróteinum sem veldur því að
andkólínvirk lyf komast auðveldar inn í
miðtaugakerfið og dvelja þar lengur. Mik-
ilvæg ástæða er einnig hægara niðurbrot
og útskilnaður lyfja í öldruðum.2
Ný rannsókn hefur tengt langtíma-
notkun andkólínvirkra lyfja hjá öldruðum
við hættu á elliglöpum og þá sérstaklega
þunglyndislyf, þvagfæralyf og lyf við
Parkinsons-sjúkdómi með andkólínvirkni
upp á þrjú stig.1
Til að meta andkólínvirkni lyfja hafa
verið þróuð hjálpartæki, svonefnt and-
kólínvirkt áhættumat, til að meta áhættu
þess að sjúklingur verði fyrir andkólín-
virkum aukaverkunum. Fyrsti slíki listinn
var þróaður af Rudolph og félögum 2008
og nefndist The Anticholinergic Burden
Scale (ABS).3 Lyfjum eru gefin eitt til þrjú
stig, þar sem þrjú stig þýða talsverðar lík-
ur á andkólínvirkni og eitt stig hverfandi
líkur. Stigagjöfin er byggð á heimildum
um klínískt mikilvægar aukaverkanir
lyfjanna. Andkólínvirk byrði er svo sam-
anlögð andkólínvirkni eins eða fleiri lyfja.
Þrjú stig og meira eru talin auka verulega
hættu á andkólínvirkum aukaverkunum
hjá öldruðum sjúklingum. Þó er dregið í
efa að samanlögð byrði lyfja með eitt stig
sé klínískt mikilvæg.1-3
Samantekt
Samkvæmt andkólínvirku áhættu-
mati (ABS) taldist þessi sjúklingur með
andkólínvirka byrði upp á fjögur stig,
þrjú stig vegna klórprótíxen og 1 stig
vegna quetíapíns. Þessi andkólínvirka
byrði eykur hættu á byltum og vitrænni
skerðingu, auk annarra aukaverkana, svo
sem þvagtregðu og munnþurrks eins og
sjúklingur lýsti. Í þessu tilviki var ráðlagt
að trappa út klórprótíxen. Vegna hættu
á fráhvarfseinkennum, svo sem ógleði,
aukinni svitamyndun, óróleika og kvíða,
var úttröppun ráðlögð á nokkrum vikum.
Helmingunartími lyfsins er lengri en 15
klukkustundir hjá öldruðum og því mætti
hefja úttröppun með því taka lyfið annan
hvern dag í tvær vikur og minnka skammt
smám saman á tveggja vikna fresti, en
staldra við ef fráhvarfseinkenni koma
fram. Mikilvægt er að skoða lyf hjá öldruð-
um með tilliti til andkólínvirkra aukaverk-
ana. Andkólínvirkt áhættumat getur verið
hjálpartæki til að koma auga á sjúklinga
í hættu og tilefni til að bæta lyfjameðferð
með það í huga.
Heimildir
1. Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK,
Arthur , et al. Anticholinergic drugs and risk of dementia:
case-control study. BMJ 2018; 361: k1315.
2. Gray SL, Hanlon JT. Anticholinergic medication use and
dementia: latest evidence and clinical implications. Ther
Adv Drug Saf 2016; 7: 217-24.
3. Rudoph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE.
The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse
effects in older persons. Arch Intern Med 2008; 168: 508-13.
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala

elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
prófessor og yfirlæknir
í lyflækningum
við læknadeild
Háskóla Íslands
og lyflækningasvið
Landspítala
einarsb@landspitali.is
Andkólínvirk byrði
vegna lyfja hjá öldruðum