Læknablaðið - 01.06.2018, Blaðsíða 14

286 LÆKNAblaðið 2018/104
R A N N S Ó K N
HAV, bæði IgM og heildarmótefni. Sjúklingarnir voru rannsakaðir
með venjubundnum hætti með tilliti til annarra mögulegra lifrar-
sjúkdóma og voru þær rannsóknir allar neikvæðar. Lifrarpróf
gengu til baka hjá öllum sjúklingunum án sérstakrar meðferðar.
Þótt eingöngu sé um 5 tilfelli að ræða verður að skoða það í
því samhengi að á árinu 2016 var ekki tilkynnt um neitt tilfelli af
HAV á Íslandi og næstu 20 árin þar á undan greindist að meðaltali
eitt tilfelli á ári. Því er hér greinilega um fjölgun að ræða. Einnig
er athyglisvert að af 5 tilfellum voru fjórir karlar sem höfðu haft
mök við karla (KMK) en árin 2006-2016 var kynjahlutfall jafnt (12
tilfelli).8 Af 12 tilfellum sem greint var frá árin 2006-2016, höfðu
9 (75%) verið erlendis innan 7 vikna frá upphafi einkenna. Í
tilfellunum sem lýst er í þessari grein áttu þrír karlmenn það sam-
eiginlegt að þeir greindust í júlí og ágústmánuði, á tímabili sem var
innan við vika. Allir karlkyns sjúklingarnir höfðu verið í Evrópu
og/eða stundað kynlíf með einstaklingi af sama kyni frá Evrópu
skömmu áður. Því er líklegt að tilfellin tengist faraldri meðal karla
sem lýst hefur verið í Evrópu og hófst á miðju ári 2016. Ári síðar
hafði Sóttvarnastofnun Evrópusambandsins verið tilkynnt um á
annað þúsund tilfelli í mörgum ríkjum sambandsins og Evrópska
efnahagssvæðisins.9 Í einu tilfellinu sem lýst er í þessari grein var
óvíst með smitleið en um var að ræða kvenkyns sjúkling.
Engin sérhæfð meðferð er til við HAV en fyrirbyggja má smit
með bólusetningu. Sóttvarnalæknir hefur hvatt til þess á heima-
síðu Embættis landlæknis að áhættuhópar, og þá sérstaklega karl-
ar, láti bólusetja sig gegn HAV.10 Niðurstöður þessarar samantekt-
ar styðja þær ráðleggingar enn frekar. Bóluefni gegn lifrarbólgu
A eru mjög ónæmishvetjandi og veita vörn í nánast 100% tilvika
eftir tvo skammta.11 Hálfum mánuði eftir frumbólusetningu eru
mótefni mælanleg í allt 90% tilvika og getur hún því gagnast sem
vörn þeim sem orðið hafa fyrir smiti (post-exposure prophylaxis).
Þótt maki eins sjúklings í þessari samantekt hafi verið bólusettur
fyrir 20 árum, sem ætti að gefa ævilanga vernd, þótti vissara að
gefa þessum einstaklingi örvunarskammt.
Athyglisvert er að í fjórum tilfellum af 5 voru merki um þykkn-
aðan gallblöðruvegg sem er eitt skilmerkja bráðrar gallblöðru-
bólgu og í einu tilfellanna var grunur um rof á gallblöðru sem ekki
var staðfest. Einn sjúklingur fór í gallblöðrutöku sem valaðgerð en
þar vakti segulómun grun um stein. Enginn steinn fannst við gall-
blöðrutökuna en vefjarannsókn sýndi krónískar bólgubreytingar.
Allir sjúklingar voru með einkenni sem gátu stutt gallblöðru-
bólgu, það er verk hægra megin í kvið og eymsli við þreifingu.
Klínísk einkenni voru þó ekki í fullu samræmi við niðurstöður
myndgreininga.
Bráð gallblöðrubólga án steina er sjaldgæft sértækt sjúkdóms-
ástand og tengist oft alvarlegu undirliggjandi ástandi, svo sem
alvarlegum áverkum, bruna eða skurðaðgerðum með langvar-
andi gjöf næringar í æð. Klínísk einkenni eins og verkir og eymsli
undir hægra rifjabarði auk hita vekja grun um gallblöðrubólgu.
Greiningin er yfirleitt gerð með ómskoðun sem sýnir stækkaða
steinalausa og þykkveggja gallblöðru auk þess sem hægt er að fá
fram eymsli við ómskoðunina. Gallvegir eru ekki víkkaðir en oft
er vökvi aðlægt gallblöðrunni. Lýst hefur verið tilfellum af bráðri
gallblöðrubólgu án steina við bráða lifrarbólgu A og við bráða
lifrarbólgu B.1,12-19 Ástæðan er ekki vel þekkt en getur verið bjúgur
vegna bólgu í aðlægri lifur en einnig hefur einu tilfelli verið lýst
þar sem sýnt var fram á veiruna í gallblöðruvegg, sem gæti bent
til þess að veiran valdi gallblöðrubólgu gegnum íferð í sjálfa
gallblöðruna.1 Breytingar í samdrætti gallblöðru eru líklegar til að
hafa áhrif á útlit og meingerð breytinganna en minnkað gallflæði
getur leitt til aukinnar hættu á sýkingu í gallblöðru. Steinalaus
gallblöðrubólga sem fylgikvilli við HAV gengur oftast til baka af
sjálfu sér en getur leitt til dreps og rofs.15 Framskyggnar rannsókn-
ir þar sem sjúklingar með bráða lifrarbólgu hafa verið skoðaðir
með ómun hafa sýnt fram á að breytingar í gallblöðruvegg eru
algengar án þess að um steinalausa gallblöðrubólgu sé að ræða.13,14
Niðurstöður okkar styðja þetta. Hugsanlegt er að lágur þröskuldur
fyrir myndgreiningu og það að rannsóknir voru gerðar snemma
í sjúkdómsferlinu hafi leitt til þess að hátt hlutfall tilfellanna var
með breytingar í gallblöðru hér á landi. Afdrif sjúklinganna benda
ekki til þess að breytingarnar hafi verið marktækar hvað varðar
sjúkdóm í gallblöðru. Nauðsynlegt er að gera greinarmun á al-
gengum breytingum í gallblöðru hjá sjúklingum með lifrarbólgu
þar sem gallblaðran er eðlilega stór eða samfallin og steinalausri
gallblöðrubólgu með þaninni gallblöðru sem er sjúkdómsástand
sem getur haft afdrifaríkar afleiðingar. Útiloka þarf bráða lifrar-
bólgu af völdum veira með mótefnamælingum hjá sjúklingum
sem eru með merki um bráða gallblöðrubólgu án steina. Í þeim
tilvikum sem breytingar í gallblöðru tengjast bráðri lifrarbólgu
er yfirleitt ekki um marktæka gallblöðrubólgu að ræða og ber að
forðast óþarfa inngrip þar sem ástandið gengur langoftast til baka
af sjálfu sér jafnhliða því sem bólga í lifur hjaðnar. Þó ber að hafa
í huga skilmerki steinalausrar gallblöðrubólgu.
Bráðri brisbólgu hefur verið lýst við HAV sýkingu.2,20 Af þeim
5 tilfellum sem hér er lýst var eingöngu einn sjúklingur með væga
hækkun á lípasa við komu og var gildið orðið eðlilegt við endur-
tekna mælingu. Enginn sjúklinganna var með breytingar í brisi á
myndgreiningu.
Ályktun
Faraldur lifrarbólgu A í Evrópu meðal karla sem áttu mök við
karla náði til Íslands sumarið 2017. Mikilvægt er að áhættuhópar
láti bólusetja sig gegn veirunni. Breytingar í gallblöðru á mynd-
greiningu, svo sem þykknun á gallblöðruvegg án steina, eru al-
gengar við bráða lifrarbólgu A. Nauðsynlegt er að gera greinar-
mun á þessum breytingum og bráðri steinalausri gallblöðrubólgu
sem getur haft alvarlega fylgikvilla í för með sér.