Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.06.2018, Blaðsíða 14

Læknablaðið - 01.06.2018, Blaðsíða 14
286 LÆKNAblaðið 2018/104 R A N N S Ó K N HAV, bæði IgM og heildarmótefni. Sjúklingarnir voru rannsakaðir með venjubundnum hætti með tilliti til annarra mögulegra lifrar- sjúkdóma og voru þær rannsóknir allar neikvæðar. Lifrarpróf gengu til baka hjá öllum sjúklingunum án sérstakrar meðferðar. Þótt eingöngu sé um 5 tilfelli að ræða verður að skoða það í því samhengi að á árinu 2016 var ekki tilkynnt um neitt tilfelli af HAV á Íslandi og næstu 20 árin þar á undan greindist að meðaltali eitt tilfelli á ári. Því er hér greinilega um fjölgun að ræða. Einnig er athyglisvert að af 5 tilfellum voru fjórir karlar sem höfðu haft mök við karla (KMK) en árin 2006-2016 var kynjahlutfall jafnt (12 tilfelli).8 Af 12 tilfellum sem greint var frá árin 2006-2016, höfðu 9 (75%) verið erlendis innan 7 vikna frá upphafi einkenna. Í tilfellunum sem lýst er í þessari grein áttu þrír karlmenn það sam- eiginlegt að þeir greindust í júlí og ágústmánuði, á tímabili sem var innan við vika. Allir karlkyns sjúklingarnir höfðu verið í Evrópu og/eða stundað kynlíf með einstaklingi af sama kyni frá Evrópu skömmu áður. Því er líklegt að tilfellin tengist faraldri meðal karla sem lýst hefur verið í Evrópu og hófst á miðju ári 2016. Ári síðar hafði Sóttvarnastofnun Evrópusambandsins verið tilkynnt um á annað þúsund tilfelli í mörgum ríkjum sambandsins og Evrópska efnahagssvæðisins.9 Í einu tilfellinu sem lýst er í þessari grein var óvíst með smitleið en um var að ræða kvenkyns sjúkling. Engin sérhæfð meðferð er til við HAV en fyrirbyggja má smit með bólusetningu. Sóttvarnalæknir hefur hvatt til þess á heima- síðu Embættis landlæknis að áhættuhópar, og þá sérstaklega karl- ar, láti bólusetja sig gegn HAV.10 Niðurstöður þessarar samantekt- ar styðja þær ráðleggingar enn frekar. Bóluefni gegn lifrarbólgu A eru mjög ónæmishvetjandi og veita vörn í nánast 100% tilvika eftir tvo skammta.11 Hálfum mánuði eftir frumbólusetningu eru mótefni mælanleg í allt 90% tilvika og getur hún því gagnast sem vörn þeim sem orðið hafa fyrir smiti (post-exposure prophylaxis). Þótt maki eins sjúklings í þessari samantekt hafi verið bólusettur fyrir 20 árum, sem ætti að gefa ævilanga vernd, þótti vissara að gefa þessum einstaklingi örvunarskammt. Athyglisvert er að í fjórum tilfellum af 5 voru merki um þykkn- aðan gallblöðruvegg sem er eitt skilmerkja bráðrar gallblöðru- bólgu og í einu tilfellanna var grunur um rof á gallblöðru sem ekki var staðfest. Einn sjúklingur fór í gallblöðrutöku sem valaðgerð en þar vakti segulómun grun um stein. Enginn steinn fannst við gall- blöðrutökuna en vefjarannsókn sýndi krónískar bólgubreytingar. Allir sjúklingar voru með einkenni sem gátu stutt gallblöðru- bólgu, það er verk hægra megin í kvið og eymsli við þreifingu. Klínísk einkenni voru þó ekki í fullu samræmi við niðurstöður myndgreininga. Bráð gallblöðrubólga án steina er sjaldgæft sértækt sjúkdóms- ástand og tengist oft alvarlegu undirliggjandi ástandi, svo sem alvarlegum áverkum, bruna eða skurðaðgerðum með langvar- andi gjöf næringar í æð. Klínísk einkenni eins og verkir og eymsli undir hægra rifjabarði auk hita vekja grun um gallblöðrubólgu. Greiningin er yfirleitt gerð með ómskoðun sem sýnir stækkaða steinalausa og þykkveggja gallblöðru auk þess sem hægt er að fá fram eymsli við ómskoðunina. Gallvegir eru ekki víkkaðir en oft er vökvi aðlægt gallblöðrunni. Lýst hefur verið tilfellum af bráðri gallblöðrubólgu án steina við bráða lifrarbólgu A og við bráða lifrarbólgu B.1,12-19 Ástæðan er ekki vel þekkt en getur verið bjúgur vegna bólgu í aðlægri lifur en einnig hefur einu tilfelli verið lýst þar sem sýnt var fram á veiruna í gallblöðruvegg, sem gæti bent til þess að veiran valdi gallblöðrubólgu gegnum íferð í sjálfa gallblöðruna.1 Breytingar í samdrætti gallblöðru eru líklegar til að hafa áhrif á útlit og meingerð breytinganna en minnkað gallflæði getur leitt til aukinnar hættu á sýkingu í gallblöðru. Steinalaus gallblöðrubólga sem fylgikvilli við HAV gengur oftast til baka af sjálfu sér en getur leitt til dreps og rofs.15 Framskyggnar rannsókn- ir þar sem sjúklingar með bráða lifrarbólgu hafa verið skoðaðir með ómun hafa sýnt fram á að breytingar í gallblöðruvegg eru algengar án þess að um steinalausa gallblöðrubólgu sé að ræða.13,14 Niðurstöður okkar styðja þetta. Hugsanlegt er að lágur þröskuldur fyrir myndgreiningu og það að rannsóknir voru gerðar snemma í sjúkdómsferlinu hafi leitt til þess að hátt hlutfall tilfellanna var með breytingar í gallblöðru hér á landi. Afdrif sjúklinganna benda ekki til þess að breytingarnar hafi verið marktækar hvað varðar sjúkdóm í gallblöðru. Nauðsynlegt er að gera greinarmun á al- gengum breytingum í gallblöðru hjá sjúklingum með lifrarbólgu þar sem gallblaðran er eðlilega stór eða samfallin og steinalausri gallblöðrubólgu með þaninni gallblöðru sem er sjúkdómsástand sem getur haft afdrifaríkar afleiðingar. Útiloka þarf bráða lifrar- bólgu af völdum veira með mótefnamælingum hjá sjúklingum sem eru með merki um bráða gallblöðrubólgu án steina. Í þeim tilvikum sem breytingar í gallblöðru tengjast bráðri lifrarbólgu er yfirleitt ekki um marktæka gallblöðrubólgu að ræða og ber að forðast óþarfa inngrip þar sem ástandið gengur langoftast til baka af sjálfu sér jafnhliða því sem bólga í lifur hjaðnar. Þó ber að hafa í huga skilmerki steinalausrar gallblöðrubólgu. Bráðri brisbólgu hefur verið lýst við HAV sýkingu.2,20 Af þeim 5 tilfellum sem hér er lýst var eingöngu einn sjúklingur með væga hækkun á lípasa við komu og var gildið orðið eðlilegt við endur- tekna mælingu. Enginn sjúklinganna var með breytingar í brisi á myndgreiningu. Ályktun Faraldur lifrarbólgu A í Evrópu meðal karla sem áttu mök við karla náði til Íslands sumarið 2017. Mikilvægt er að áhættuhópar láti bólusetja sig gegn veirunni. Breytingar í gallblöðru á mynd- greiningu, svo sem þykknun á gallblöðruvegg án steina, eru al- gengar við bráða lifrarbólgu A. Nauðsynlegt er að gera greinar- mun á þessum breytingum og bráðri steinalausri gallblöðrubólgu sem getur haft alvarlega fylgikvilla í för með sér.

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.