Ljósmæðrablaðið - 01.12.2014, Blaðsíða 15

15Ljósmæðrablaðið - desember 2014
Employing a descriptive, retrospective design, data was collected
from hospital medical records. Clinical information about pregn-
ancy, delivery and the infants condition together with known risk
factors was collected, along with their blood glucose levels and
management provided.
The cohort was newborns requiring monitoring of blood glucose
within the first 72 hrs. after birth. A total of 955 infants were inclu-
ded in the study, out of 3468 total births at the hospital in 2010.
Gestational age ranged from 24–42 weeks and 77,2% were fullterm
(> 37 weeks). Average birthweight was 3273 g (530–5280 g), 32,5%
were admitted to the neonatal intensive care unit and 30,2% were
observed there for a short period of time.
The total prevalence of hypoglycemia (< 2,2 mmol/L) was found
to be 21,2% and 19,1% in fullterm newborns. The first measurement
was obtained within an hour of birth in 60% of newborns. Blood
glucose was measured only once in 16,4% but median number of
measurements was four during the first 72 hours. Approximately
55% had their lowest levels within two hours of birth. Being late
preterm, large for gestational age and having a mother treated with
insulin due to diabetes was significantly related to lower blood
glucose.
The prevalence of hypoglycemia was high compared to studies
from other countries. This can be explained partly by the cohort
being not only healthy newborns. Blood glucose monitoring was
found to be in part ineffectual with a large proportion of measurem-
ents taking place within an hour of birth, making it difficult to
distinguish between pathological hypoglycemia and normal adapta-
tion to extrauterine life.
Keywords: Hypoglycemia, neonates, risk factors, blood glucose
monitoring.
INNGANGUR
Lífeðlisleg aðlögun nýbura eftir fæðingu felur meðal annars í sér
að tryggja nægilegt orkuframboð og viðhalda eðlilegum blóðsykri.
Lágur blóðsykur (e. hypoglycemia) er algengasta efnaskiptavanda-
málið á nýburaskeiði. Í flestum tilfellum er þessi lækkun á blóðsykri
væg en hjá sumum nýburum það mikil og langvarandi að þörf er á
meðhöndlun (Aylott, 2006).
Þar sem áhættuþættir blóðsykurslækkunar eru flestir þekktir
ráðleggur Alþjóða heilbrigðisstofnunin að eingöngu skuli skima
nýbura í áhættuhópi og þá sem eru með einkenni sem bent geti til
of lágs blóðsykurs (Williams, 1997). Þekking ljósmæðra, hjúkrunar-
fræðinga sem og annarra sem koma að umönnun nýbura fyrst eftir
fæðingu á blóðsykurstjórnun nýbura, áhættuþáttum blóðsykurslækk-
unar og einkennum er nauðsynleg til að koma í veg fyrir bæði of- og
vangreiningu lágs blóðsykurs.
Markmið þessarar rannsóknar var að kanna (1) algengi lágs
blóðsykurs meðal nýbura fyrstu þrjá sólarhringana eftir fæðingu,
(2) algengi helstu áhættuþátta fyrir lágum blóðsykri og (3) hvernig
staðið var að eftirliti með blóðsykri þeirra, þ.e. hvenær og hversu oft
blóðsykur var mældur, hversu lágur hann mældist og hvenær hann
mældist lægstur.
FRÆÐILEGUR BAKGRUNNUR
Skilgreining of lágs blóðsykurs hjá nýburum
Lengi hefur verið deilt um hvernig eigi að skilgreina of lágan blóð-
sykur hjá nýburum. Notaðar hafa verið ólíkar nálganir í rannsóknum
og fræðilegri umræðu en sameiginleg niðurstaða er sú að ekki sé
hægt að skilgreina of lágan blóðsykur sem eitt ákveðið blóðsykur-
gildi þar sem það geti verið breytilegt milli einstaklinga á grund-
velli lífeðlislegs þroska og undirliggjandi sjúkdómsástands (Milcic,
2008). Þessir erfiðleikar hafa valdið því að eftirlit með blóðsykri
nýbura hefur verið breytilegt og óvissa einkennt klíníska ákvarð-
anatöku heilbrigðisstarfsmanna sem koma að umönnun nýbura. Slík
óvissa leiðir af sér ósamræmi í klínískri ákvarðanatöku og dregur
úr gæðum þjónustu við nýbura og foreldra þeirra (Cranley, Doran,
Tourangeau, Kushniruk og Nagle, 2009). Til að draga úr ósamræmi
af þessu tagi hefur verið lagt til að skilgreina fremur svokölluð
aðgerðarmörk (e. operational thresholds) sem eru „þau mörk blóð-
sykurs þar sem heilbrigðisstarfsmaður ætti að íhuga að beita viðeig-
andi leiðréttandi íhlutunum í þeim tilgangi að hækka blóðsykurs-
gildi“ (Cornblath o.fl., 2000). Í flestum fræðigreinum er þannig mælt
með leiðréttandi íhlutunum mælist blóðsykur lægri en 2,0 mmól/L
hjá nýburum og að meðferð miði að því að halda blóðsykri yfir 2,5
mmól/L. Ekki er talin ástæða til að nota önnur viðmiðunargildi fyrir
fyrirbura (Cornblath o.fl., 2000; Desphande og Platt, 2005).
Lífeðlisfræði blóðsykurstjórnunar nýbura
Í móðurkviði er fóstrið algjörlega háð flutningi næringarefna yfir
fylgju frá móður til að uppfylla orkuþarfir sínar. Fóstrið safnar
orkuforða í formi glycogens og fitu, sérstaklega á síðasta þriðj-
ungi meðgöngunnar (Persson, 2009). Þegar klemmt hefur verið
fyrir naflastrenginn eftir fæðingu lækkar blóðsykur allra nýbura
hratt en mismikið (Hay, Raju, Higgins, Kalhan og Devaskar, 2009;
Milcic, 2008). Heilbrigður fullburða nýburi bregst við þessari
lækkun blóðsykurs með minnkaðri insúlínframleiðslu og aukinni
losun glucagons, katekólamína og skjaldkirtilshormóna. Horm-
ónin stuðla að hækkun blóðsykurs með niðurbroti á glycogenforða
í lifur og nýrum (e. glycogenolysis) og aukinni sykurframleiðslu í
lifur úr öðrum efnum eins og glyceroli, laktati, pyruvate og vissum
amínósýrum (e. gluconeogenesis) (Hatfield, Schwoebel og Lynyak,
2011). Þessi breyting á efnaskiptum nýburans gerir honum kleift að
lifa sjálfstæðu lífi utan móðurkviðar og blóðsykur hækkar á þriðju
klukkustund eftir fæðingu. Nýburinn nýtir einnig fleiri leiðir til
orkuefnaskipta, til dæmis með niðurbroti frírra fitusýra (e. lypolysis)
og myndun ketóna (e. ketogenesis) sem auðveldar honum að takast
á við takmarkað fæðuframboð fyrstu dagana eftir fæðingu (Milcic,
2008; Persson, 2009).
Algengi of lágs blóðsykurs hjá nýburum
Algengi blóðsykurslækkunar er breytilegt eftir því hvernig rannsak-
endur skilgreina of lágan blóðsykur hjá nýburum. Fjölmargar rann-
sóknir lýsa algengi frá 0,4% til 40% en algengast er að sjá tölur um
algengi frá 5–15% (Straussman og Levitsky, 2010). Flest bendir til
að blóðsykurslækkun sé oftast skammvinn og blóðsykur hækki án
inngripa hjá fullburða nýburum nema ef um sé að ræða undirliggj-
andi sjúkdóm eða meðfæddan galla (Aylott, 2006).
Afleiðingar of lágs blóðsykurs hjá nýburum
Af heildarorkuþörf nýburans fara um 65% til heilans og er orku-
gjafinn fyrst og fremst sykur (Holliday, 1971). Nægilegt framboð
sykurs er því nauðsynlegt til að viðhalda eðlilegri heilastarfsemi.
Þegar styrkur sykurs í blóði lækkar eykst framleiðsla tímabundið
á öðrum orkugjöfum sem heilinn getur nýtt sér, svo sem ketónum,
laktati og pýrúvati (Hay o.fl., 2009). Langvarandi lágur blóðsykur
samhliða skorti á öðrum orkugjöfum veldur orkuskorti í frumum
líkamans og getur þannig skaðað bæði taugunga og taugatróð. Í
fræðilegri samantekt á 18 rannsóknum á áhrifum lágs blóðsykurs
fyrstu vikuna eftir fæðingu á taugaþroska bæði fyrirbura og fullburða
barna komust Boluyt og félagar (2006) að því að ekki væri hægt að
segja með vissu hversu lágur blóðsykur þarf að vera og hve lengi til
að valda varanlegum skaða á miðtaugakerfi. Niðurstöður bentu þó til
að skammvinn (< 2 klst.) einstök tímabil blóðsykurslækkunar valdi
líklega ekki varanlegum skaða á heila barns.
Áhættuþættir of lágs blóðsykurs hjá nýburum
Þótt lækkun á blóðsykri fyrst eftir fæðingu sé hluti af lífeðlislegri
aðlögun allra nýbura, þá er um óeðlilegt ástand að ræða hækki hann
ekki aftur innan fjögurra klukkustunda frá fæðingu (Armentrout,
2010). Undirliggjandi orsökum viðvarandi blóðsykurslækkunar
má gróflega skipta í tvær gerðir (Armentrout, 2010). Sú fyrri er
algengari og er vegna skerts orkuforða, einkum glycogens, í lifur
og öðrum líffærum. Einnig er geta líkamans til að framleiða sykur
úr öðrum næringarefnum þá skert. Síðari gerðin orsakast af aukinni