Ljósmæðrablaðið - 01.12.2014, Blaðsíða 24

24 Ljósmæðrablaðið - desember 2014
Öryggistilfinning ljósmæðra
Almennt má segja að ljósmæður óski þess að geta unnið eftir
hugmyndafræði ljósmóðurfræðinnar, en vinnuumhverfið geti
vissulega sett þeim skorður. Í eigindlegri rannsókn Valgerðar Lísu
Sigurðardóttur og Ólafar Ástu Ólafsdóttur (2009), sem tók til 18
íslenskra ljósmæðra, kom fram að ljósmæðrum fannst reglur stofn-
ana oft stangast á við þekkingu þeirra og verklagsreglur stofnana
skerða valkosti þeirra og kvennanna til ákvarðanatöku. Þá þurfa þær
að velja á milli þess að taka ákvörðun samkvæmt eigin klínísku mati,
vilja konunnar eða reglum stofnunarinnar. Einnig getur vinnuálag
haft áhrif á störf ljósmæðra. Sumar íslensku ljósmæðranna í rann-
sókn Ólafar Ástu Ólafsdóttur (2009) líktu starfi sínu við færibanda-
vinnu í verksmiðju og voru ekki vissar um að konan fengi alltaf þá
yfirsetu sem hún þyrfti. Þær höfðu áhyggjur af auknu vinnuálagi,
minni yfirsetu og vöntun á hinum mannlega klíníska mónitor. Það
getur haft þær afleiðingar að óþörf inngrip í eðlilega fæðingu aukist.
Með því sé grafið undan öryggi móður og barns. Vera má að þær
ljósmæður sem önnuðust konur í eigindlegu rannsókn Jamas o.fl.
(2011) hafi verið undir of miklu vinnuálagi eða stjórnast of mikið
af reglum spítalans, í stað þess að fylgja eigin sannfæringu. Íslensku
ljósmæðrunum í rannsókn Valgerðar Lísu Sigurðardóttur og Ólafar
Ástu Ólafsdóttur (2009) fannst fæðingarstaðir hafa áhrif á sjálfræði
þeirra í starfi. Ljósmæður á minni fæðingarstöðum, eins og þeim á
landsbyggðinni, upplifðu meira sjálfræði. Þá fannst þeim sjálfræði
til ákvarðanatöku tengjast tilfinningu um öryggi en tilfinningin um
skert sjálfræði skapa óöryggi.
Útkoma fæðinga
Í ljósi þess sem fram hefur komið um reynslu ljósmæðra og upplif-
anir kvenna af umönnun á frístandandi fæðingarheimilum eða minni
fæðingardeildum annars vegar og hátækni fæðingardeildum hins
vegar, er forvitnilegt að skoða útkomu fæðinga á þessum stöðum.
Mikilvægt er þó að hafa í huga að ekki er öllum konum ráðlagt
að fæða á frístandandi fæðingarheimilum. Almennt eru skilyrðin
sú að konan sé heilbrigð og vænti eðlilegrar fæðingar. Í leiðbein-
ingum Landlæknisembættisins (2007) kemur fram að konum með
heilsufarskvilla sé ráðið frá því að fæða á þjónustustigi D. Má þar
nefna konur með langvarandi sjúkdóma sem geta haft áhrif á gang
fæðingar, blóðflokkamisræmi, blóðþynningu, blóðleysi, meðgöngu-
eitrun, meðgöngusykursýki, fyrirsæta fylgju, líkamsþyngdarstuðul
< 18 eða > 35, konur sem reykja yfir 10 sígarettur á dag eða neyta
fíkniefna. Ef þyngd barns er áætluð um eða yfir 4500 g eða talið
of stórt fyrir líkamsbyggingu viðkomandi konu, ef það er í sitj-
andi stöðu eða vaxtarseinkun er meiri en 24%, er henni einnig
ráðið frá því að fæða á þjónustustigi D. Að lokum er tekið mið af
fyrri fæðingum, en fyrri keisaraskurður, saga um axlarklemmu eða
lélegan samdrátt í legi í fyrri fæðingu sem olli meira en 1000 ml
blæðingu er frábending fæðingar á þjónustustigi D. Þessar leið-
beiningar eru til þess gerðar að tryggja klínískt öryggi kvenna sem
ráðgera að fæða á fæðingarheimilum eða minni fæðingardeildum á
landsbyggðinni.
Margar rannsóknir hafa verið gerðar á útkomu fæðinga á frístand-
andi fæðingarheimilum erlendis og nýlega hafa hérlendis verið
gerðar tvær rannsóknir á útkomu fæðinga á ljósmæðrastýrðum
einingum á Selfossi og í Keflavík. Ef litið er á erlendar rannsóknir
var í Danmörku gerð afturvirk lýsandi samanburðarrannsókn á
tveimur fæðingarheimilum og tveimur hátækni fæðingardeildum.
Þátttakendur í hvorum hópi voru 839 heilbrigðar konur sem væntu
eðlilegrar fæðingar. Í ljós kom að ekki var marktækur munur milli
hópa á tíðni nýbura með Apgar stig < 7 eftir 1 mínútu eða < 9 eftir
5 mínútur, en tíðni keisaraskurða var marktækt lægri í hópi kvenna
sem fæddu á fæðingarheimilum (Overgaard, Møller, Fenger-Grøn,
Knudsen og Sandall, 2011). Í Englandi var gerð samanburðarann-
sókn sem tók til 64.538 heilbrigðra kvenna sem væntu eðlilegrar
fæðingar á tímabilinu 2008‒2010. Markmið rannsóknarinnar var
að bera saman útkomu fæðinga og inngrip eftir því hvort konur
fæddu heima, á frístandandi fæðingarheimilum, á ljósmæðrareknum
fæðingardeildum tengdum sjúkrahúsi eða á hátækni fæðingar-
deildum. Niðurstöður sýndu ekki marktækan mun á heilsu nýbura
eftir því hvar fæðingin fór fram, en 83% kvenna sem fæddu á
fæðingarheimilum upplifðu fæðingu án inngripa samanborið við
58% þeirra sem fæddu á hátækni fæðingardeild (Birthplace in
England Collaborative Group, 2011). Þessar rannsóknir áttu það
sammerkt að konur sem fæddu á frístandandi fæðingarheimilum
voru marktækt líklegri til að upplifa eðlilega fæðingu og ólíklegri til
þess að upplifa inngrip í fæðingu, svo sem áhaldafæðingar, fá hríða-
örvandi lyf, verkjalyf eða enda í keisaraskurði, samanborið við heil-
brigðar konur sem fæddu á hátækni fæðingardeildum. Aðrar rann-
sóknir hafa sýnt fram á sömu niðurstöður (Benatar, Garrett, Howell
og Palmer, 2013; Birthplace in England Collaborative group, 2011;
Healthcare Improvement Scotland, 2012; Overgaard o.fl., 2011).
Rannsókn Overgaard o.fl. (2011) sýndi ennfremur að konur sem
fæddu á frístandandi fæðingarheimilum voru marktækt ólíklegri
til þess að upplifa erfiða fæðingu, vandamál tengd grindarholi,
axlarklemmu, hnakkastöðu barns, > 500 ml blæðingu eftir fæðingu
og 1°‒2° spangarrifu. Þær voru líklegri til þess að hafa heila spöng
og útskrifast heim < 6 klst. eftir fæðingu.
Ef litið er á rannsóknir sem gerðar hafa verið hér á landi kann-
aði Steina Þórey Ragnarsdóttir (2013) útkomu 145 fæðinga á Heil-
brigðisstofnun Suðurnesja (HSS) á tímabilinu 1. maí 2010 til 1. maí
2011 og Sigrún Kristjánsdóttir (2012) útkomu 112 fæðinga sem
hófust á Heilbrigðisstofnun Suðurlands (HSu) árið 2010. Á þessum
stofnunum eru ljósmæðrastýrðar fæðingardeildir sem hægt er að
skilgreina sem frístandandi fæðingarheimili, en þar geta konur fætt
sem gengið hafa í gegnum heilbrigða meðgöngu og vænta eðlilegrar
fæðingar. Útkoma fæðinga á báðum stöðum var góð og væri fróð-
legt að bera saman útkomu fæðinga hjá sambærilegum hópi kvenna
á þessum stöðum og á Landspítala (LSH). En hafa verður í huga að
á Landspítala fæða bæði konur sem vænta eðlilegrar fæðingar og
konur sem eiga í hættu á vandamálum í fæðingu. Á HSS og HSu var
ekkert barn < 7 í Apgar eftir 5 mínútur, samanborið við 2,5% barna
á LSH árið 2012 (Ragnheiður I. Bjarnadóttir, Guðrún Garðars-
dóttir, Alexander K. Smárason og Gestur I. Pálsson, 2013). Inngrip í
fæðingu voru sjaldgæf, sogklukka eða töng voru notuð í 4% tilvika
á HSS og 4,5% tilvika á HSu, samanborið við 9,6% á LSH. Hríða-
örvandi lyf voru í 11% tilvika notuð á HSS og 3,5% á HSu, saman-
borið við 28,6% á Landspítala. Spöng var heil hjá 26% kvenna á
HSS, ein kona fékk 3° rifu en engin 4° rifu, spangarskurður var
gerður í 9% tilfella. Á HSu var spöng heil hjá 34% kvenna, 3,6%
hlutu 3°‒4° rifu og spangarskurður gerður í 2,7% tilfella. Á LSH
hlutu 3,7% 3°‒4° rifu og spangarskurður gerður í 11,1% tilfella. Á
HSS varð í 5% tilfella > 500 ml blæðing eftir fæðingu, en hvorki átti
sér stað erfið fæðing né alvarleg uppákoma á tímabilinu. Á HSu var
> 500 ml blæðing í 17% tilfella, en engin þeirra þurfti á blóðgjöf
að halda. Blæðing var marktækt minni á HSu samanborið við LSH.
Hvað varðar keisaratíðni var hún 3,6% hjá konum sem ráðgerðu
að fæða á HSu, samanborið við 11,2% hjá konum sem ráðgerðu að
fæða á LSH. Rannsókn Steinu Þóreyjar tók aðeins til þeirra kvenna
sem kláruðu fæðinguna á HSS og endaði því engin þeirra í keisara-
skurði. Þessar niðurstöður eru að mörgu leyti í samræmi við þær
erlendu rannsóknir sem ræddar voru hér að framan.
Til að tryggja klínískt öryggi móður og barna þeirra sem fæða á
minni fæðingardeildum á landsbyggðinni hefur Landlæknisemb-
ættið bent á nokkur atriði í leiðbeiningum sínum um val á fæðingar-
stað sem benda til þess að flytja þurfi konu í fæðingu á hærra þjón-
ustustig. Þessi atriði eru fósturstreita, barnabik í legvatni, óeðlileg
blæðing, þörf á mænurótardeyfingu, hiti > 38°C, legvatn farið í > 24
klst. og ekki góð sótt, langdregin fæðing/þörf fyrir örvun, fæðingar-
galli eða veikindi barns. Í rannsókn Sigrúnar Kristjánsdóttur (2012)
var flutningstíðni frá HSS á LSH 20% og algengasta ástæða flutn-
ings var langdregin fæðing. Þetta er í samræmi við niðurstöður rann-
sóknar Overgaard o.fl. (2011) á fæðingarheimilum í Danmörku, en
þar var flutningstíðnin örlítið lægri eða 14,8%. Í báðum rannsóknum
var flutningstíðnin hærri meðal frumbyrja en fjölbyrja og hafa aðrar