Læknaneminn - 01.04.1986, Page 21

POSITIVE PRESSURE NEGATIVE PRESSURE OSMOTIC PRESSURE FROM
NON-PERMEABLE SOLUTES
ULTRAFILTRATION: The movement of FLUID through a membrane caused bv a pressure gradient
Mynd 2. Ultrafiltration v.hydrostatísks eða osmótisks þrýstingshalia.
vökvahólfi skilunnar og/eða yfir-
þrýstingi í blóðhólfi fæst fram sá
þrýstingshalli yfir himnuna (trans-
membrane pressure (TMP)), sem á-
kvarðar vökvatap sjúklingsins í skil-
unni (ultrafiltration).
Til að fullnægja þörfum misstórra
sjúklinga með mismikla vökvasöfnun
má kaupa skilur nteð mismikilli af-
kastagetu. Á mynd 3 eru sýndar
skilugeröir. Algengastar eru nr. 1 og
2: hárpípu og plötuskilur.
Blóðskilvökvinn er blandaður úr
þykkni (1:34) og er algeng samsetn-
ing hans sýnd á töfiu I. Skilvökvinn
þjónar þríþættum tilgangi. Honum er
í fyrsta lagi ætlað að fjarlægja sem
Ilest úrgangsefni úr blóði sjúklings-
ins. Nýr skilvökvi er því snauður af
öllum slíkum efnum, til þess að
þéttnihalli verði sent mestur. í öðru
lagi eru skilvökvanum ætlað aö taka
viö umframmagni ýmissa jóna. sem
líkamanum eru nauðsynleg í hæfilegu
magni. Því er þeim bætt í skilvökv-
ann í magni sem tryggir að hófiega
mikið af þeim skilist gegnum himn-
una. Hyperkalentia er oft vandamál
og því hentar langfiestum lág þéttni
kalíums í skilvökvanum (1,5 mek/1).
Loks er skilvökvanum ætlaö að færa
sjúkiingnum el'ni, sem hann skortir.
en þar er fyrst og fremst um að ræða
bíkarbónat og að nokkru kalsíum.
Bíkarbónatskorturinn er fylgifiskur
metabóliskrar acidósu. Æskilegt væri
að bæta bíkarbónati í skilvökvann
svo að þéttnihalli yrði inn í blóð
sjúklingsins. Sá hængur er á, að nær
ógerlegt er að blanda saman í skil-
vöðvaþykkninu kalsíum ogbíkarbón-
ati án þess að út falli kalsíum-karbó-
nat. Því hafa menn gripið til þess að
nota acetat í stað bíkarbónats. Acetat-
ið flæðir inn í sjúklinginn og brennur
niður í koldíoxíð og vatn og acetatið
nýtist honum þannig í bíkarbónat.
Sumir sjúklingar nýta þó illa acetatið
og verður jafnvel illt af. Því eru nú til
vélar sent blanda bikarbónati í skil-
vökvann „á staðnum" en með nokk-
urri fyrirhöfn.
Sumum kann að finnast kalsíum-
þéttni skilvökvans lág miðað viö að
flestir skilunarsjúklingar búa við
lágt kalsíum í blóði. Þéttnin í
skilvökvanunt er þó ofurlítið hærri
en þéttni jónaðs kalsíums í blóði
og hækkar því blóðkalsíum ofur-
lítið viö skilunina.
Blóðöflun er mikilvægur þáttur
skilunar því helst þarf aö vera unnt
að renna 200-250 ml/mín. af blóði
gegnum skiluna. Stóð það langvinnri
skilun lengi fyrir þrifunt að varanleg,
nægjandi tenging við blóðveitu
þekklist ekki. Málið leystist loks með
svokölluðu Scribner's skammhlaupi
(shunt), en það felst í að teflonrör eru
færð inn í slagæð og nálæga bláæð.
Við það eru tengdar silastikslöngur
sem færðar eru út gegnum húðina og
tengdar saman. (Mynd 4). Efni þessi
eru svo lítið vefjaertandi að tengin
geta enst mánuðum eða árum santan.
Við skilun eru slöngurnar teknar í
sundur og tengdar blóðslöngum í
skiluna. Hættast er við að sýking
eyðileggi þessi tengi og verður ntjög
að gæta hreinlætis við meðhöndlun
þeirra. Þessi tengi hafa nú að mestu
verið leyst af hólnri af svokölluðum
BrescioCimino fistlum. Þetta eru
bein skammhlaup milli slagæðar og
bláæðar. (Mynd 4). Er stungið gild-
um nálum í bláæöina ofan fistilsins til
að afia blóðs og skila því aftur. Þessi
tengi þurfa 2-3 vikur til að þroskast,
en endast oftast vel. Til eru af fistlum
þessum ýmis afbrigði. sum með til-
færslu á æðum sem fyrir eru (t.d.
LÆKNANEMINN Vms- /i»-38.-39. árg.
19