Læknaneminn - 01.04.1990, Page 58

sjúkrahúsið.
Fyrra heilsufar sjúklings hafði verið gott og hafði
hann einungis gengist undir botnlangaaðgerð 16 árum
áður vegna bráðrar botnlangabólgu, án fylgikvilla.
Meðgöngur og fæðingar voru þrjár talsins, allar
eðlilegar og sú síðasta fyrir 5 árum.
Við komu á sjúkrahúsið var sjúklingur mjög þungt
haldinn af verk um ofanverðan kvið. Við líkamlega
skoðun voru talsverð þreifieymsli á magaálssvæði,
en vægari undir hægra og vinstra geislungasvæði.
Kviður var annars mjúkur án eymsla og garnahljóð
eðlileg. Líkamshiti var 36,6 gráður á Celcius og
hjartsláttur reglulegur, 70 slög/mín.
Omskoðun af kviðarholi og yfirlitsmynd af kvið var
dæmd eðlileg við kontu á sjúkrahúsið, en tvær
ásgarnarlykkjur (jejunum) voru þó aðeins víkkaðar.
Fjölgun var á hvítum blóðkornum eða 13.600
(< 10.000) nteð vægri vinstri hneigð.
Amylasamælingar í blóði og þvagi voru eðlilegar,
sem og önnur blóðpróf.
Akveðið var að meðhöndla sjúkling í fyrstu með
vökvagjöf í æð, magaslöngu (“magasondu”) og
verkjalyfjum, en erfiðlega gekk að halda honum
verkjalausum (verkjalitlum) fyrstu klukkustundirnar
eftir innlögn.
Klínískar mismunagreiningar við komu voru
innsækið ætissár (ulcus pepticum perforans) og bráð
briskirtilsbólga (pancreatitis acuta). Að morgni næsta
dags hafði sjúkdómsmyndin breyst mikið þannig að
sjúklingur var með þreifieymsli um allan kvið, mest
miðlægt, kviður talsvert þaninn , en verkurinn svip-
aður og fyrr. Ný yfirlitsmynd af kvið sýndi útvíkk-
aðar ás- og dausgarnarlykkjur (jejunum, ileum) með
vökvaborðum og röntgengreining var smáþarmastífla.
Könnunarskurður á kviðarholi var framkvæmdur 28
klst. eftir kontu sjúklings á sjúkrahúsið vegna gruns
um garnastíflu af völdum samvaxta eftir
botnlangaaðgerð.
Við aðgerðina kont í ljós mikill blóðblandaður vökvi
í kviðarholi og stór hluti smáþarmsins var þrútinn
og svartleitur. Nánari skoðun leiddi í ljós fingur-
breitt op í smáþarmahenginu rétt hægra megin við
efri hengisslagæð (a. mesenterica sup.) og þar hafði
tæplega helmingur smáþarmsins gengið (dregist) í
gegn og var í sjálfheldu. Vel gekk að losa inn-
klemmda þarminn, en nema þurfti á brot hluta ás-
garnar og nærlæga hluta dausgarnar - alls 180 cm,
þar sem þeir voru úrskurðarðir nteð drepi vegna
blóðrásarþurrðar. Gerð var samgötun (anastomosis)
á þarminum enda í enda. Hengisgatinu var lokað og
kviðarholið var að öðru leyti eðlilegt fyrir utan
netjusamvexti við gamla botnlangaörið, en þeir áttu
engan þátt í sjúkdómsmyndinni. Kviðnunt var lokað í
fyrstu atrennu.
Meinafræðileg rannsókn staðfesti algjört drep
vegna blóðþurrðar í hinum brottnumda þarmi, en
engar aðrar sjúkleg'ar breytingar fundust.
Gangur eftir aðgerð var með ágætum og útskrifaðist
sjúklingur á ellefta degi. Hann hefur verið
einkennalaus síðan.
UMRÆÐA
1. ALMENNT
I yfirgripsmikilli fjölþjóðlegri rannsókn (10 320
sjúklingar) var bráð smáþarmsstífla þriðja algengasta
orsök bráðra kviðverkja hjá sjúklingunt, sent lögðust
inn á sjúkrahús (6). Einungis botnlangabólga og bráð
gallblöðrubólga voru algengari. Mikilvægt er að muna
í þessu samhengi, að orsakir bráðra kviðverkja eru
misjafnar eftir heimshlutum og aldurshópunt (6,7).
Algengustu orsakir smáþarmsstíflu í hinum vestræna
heimi í dag eru samvextir í kviðarholi eftir fyrri
skurðaðgerðir (49 - 79 % tilfella), en sjaldgæfari eru
ytri haular, æxli og bólgusjúkdómar í þörmum (7-9).
Erfitt er að meta hversu algeng orsök innhaular eru
fyrir garnastíflu, en tíðnin hefur verið frá 1 - 4,1 % (1 -
3,8,10,11). Rokitansky lýsti fyrsta tilfellinu af
garnahengishaul árið 1836 við krufningu, en þar var
botnristill (cecum) haullíffærið (2). Innhaular eru
sjaldgæf orsök fyrir smáþarmsstíflu, en tíðnin hefur
verið frá 0,6 - 5,8% af heildinni (3).
Af þeim tilfellum, sent lýst hefur verið, hefur
smáþarmur verið haullíffærið hjá 121 sjúklingi, ristill
hjá 13 sjúklingum, magi hjá þremur og
dausgarnarsarpur (diverticulum Meckeli) hjá tveimur
(2).
2. SJÚKDÓMSEINKENNI OG GREINING
Tímabær og nákvæm sjúkdómsgreining skiptir
höfuðmáli fyrir árangur meðferðar hjá sjúklingum
með bráða garnastíflu.
Sjúkdómseinkenni garnahengishaula eru yfirleitt
sambærileg við smáþarmsstíflu og flestir gangast
undir könnunarskurð vegna gruns um slíkt (2,3). Hjá
56
LÆKNANEMINN 1 1990 43. árg.