Morgunblaðið - 15.12.1992, Síða 26

26
MORGUNBLAÖIÐ ÞRIÐJUDAGUR 15. DESEMBER 1992
Heilsugæsluna aft-
ur til sveitarfélaga
eftir Ólaf F.
Magnússon
Að undanförnu hefur komið
fram víðtækur stuðningur við kröf-
una um að stjóm heilsugæslu verði
færð frá ríkisvaldinu til sveitarfé-
laganna á ný. í umfjöllun sveitar-
stjórnarmanna um þennan tilflutn-
ing hafa verið sett fram fjögur
markmið:
1. Að sveitarstjómir skuli einkum
hafa með höndum verkefni, sem
ráðast af staðbundnum þörfum og
þar sem ætla má að þekking á
aðstæðum ásamt frumkvæði
heimamanna leiði til betri og ódýr-
ari þjónustu, en ríkið annist fremur
verkefni, sem hagkvæmara er að
leysa á landsvísu.
2. Að gera verkaskiptingu ríkis og
sveitarfélaga einfaldari.
3. Að saman fari framkvæði, fram-
kvæmd og fjárhagsleg ábyrgð á
stofnkostnaði og rekstri.
4. Að sveitarfélögin verði fjárhags-
lega sjálfstæð og minna háð ríkis-
valdinu en nú er.
Hér á eftir mun ég færa rök
fyrir því, að æskilegt sé að færa
stjóm heilsugæslunnar aftur til
sveitarfélaganna og nefni í því
sambandi lýðræðisleg, þjónustuleg
og fjárhagsleg rök.
Lýðræðisleg rök
Það er skoðun mín, að sveitarfé-
lögin eigi fremur að stjóma heil-
brigðisþjónustu almennt en ríkis-
valdið, þó e.t.v. megi finna undan-
tekningu á þeirri reglu varðandi
stærstu sjúkrahús landsins.-
Heimamenn þekkja auðvitað best
aðstæður í sinni heimabyggð. Þetta
samræmist líka hugmyndum okkar
um_ lýðræði og valddreifingu.
Ég hef ítrekað bent á þá ólýð-
ræðislegu staðreynd, að yfirstjórn
heilsugæslunnar í Reykjavík er að
mestu skipuð fulltrúum stjórn-
málaflokks með 8% fylgi í síðustu
borgarstjómarkosningum. Flokkur
með 60% fylgi borgarbúa í sömu
kosningum á ekki einu sinni
áheymarfulltrúa í yfirstjóm heilsu-
gæslunnar í Reykjavík, sem er
BEST FYRIR
ALLA
Við bjóðum landsins mesta úrval
af umhverfisvænum bleyjum og
bleyjubuxum. Best fyrir barnið og
best fyrir móður nóttúru.
Kostar lítið, þægilegt og létt.
ÞvottaHónustasíioi 627878.
ÞUMALÍNA,
Leifsgötu 32.
Póstsendum - Sími 12136.
nefnd samstarfsráð heilsugæslu-
stöðva.
Þessi staðreynd er auðvitað af-
leiðing miðstýringar, þar sem
flokkur tiltölulega sterkur á lands-
mælikvarða hefur meiri áhrif á
staðbundna þjónustu í höfuðborg-
inni en fylgi hans þar gefur tilefni
til. Það er líka galli við þennan
máta yfirstjórnar heilsugæslunnar
í Reykjavík, að þeir sem skipa sam-
starfsráðið era ekki kjörnir fulltrú-
ar borgarbúa og því erfiðara en
ella fyrir þá síðarnefndu að beita
stjórnarmennina lýðræðislegum
þrýstingi.
Ríkisvaldinu afhent forræði
Smæð margra sveitarfélaga
gerði þeim nánast ókleift að standa
undir kostnaði við rekstur heilsu-
gæslu. Þessi rekstur reyndist þó
sveitarfélögum á landsbyggðinni
misdýr, eftir því hvort sjúkrahús
var á staðnum eða ekki. Samrekst-
ur heilsugæslustöðvar og sjúkra-
húss í sama húsnæði bauð upp á
misnotkun, þar sem sum sveitarfé-
lög gátu komið kostnaði yfir á rík-
isvaldið, sem þau áttu að greiða
sjálf. Þannig var ríkjandi mikið
misrétti milli sveitarfélaganna, sem
mörgum fannst að yrði að afnema.
Það hefði þó vafalítið verið far-
sælli lausn á þessum vanda, að
sveitarfélög hefðu sameinast í
stærri og sterkari rekstrareiningar,
en að afhenda ríkisvaldinú forræði
í heilbrigðisþjónustunni, eins og
gert var.'
Færum stjórn í hendur
heimamanna
Við erum stöðugt minnt á afleið-
ingar þess, að heimamenn ráða of
litlu í sinni heimabyggð. Nærtækt
dæmi er staða Kristneshælis í Eyja-
firði. Heimamenn reistu hælið af
dugnaði og myndarskap fyrir rúm-
um sex áratugum. Nú virðast aðil-
ar á Rauðarárstígnum eða á Lauga-
veginum í Reykjavík hafa komist
að þeirri niðurstöðu, að til greina
komi að leggja niður starfsemi
þess. Þessu vilja heimamenn að
sjálfsögðu ekki una.
Á haustmánuðum í fyrra vora
umræður í fjölmiðlum um aðgerðir
ríkisvaldsins gagnvart St. Jósefs-
spítala í Hafnarfirði og St. Franc-
iskusspítalanum í Stykkishólmi. Ég
var staddur í Stykkishólmi á þeim
tíma og átti þess kost að heim-
sækja sjúkrahúsið og heilsugæslu-
stöðina á staðnum og ræða við
heimamenn. Það fór ekkert á milli
mála, að þeim fannst ómaklega að
sér vegið, en þó einkum St. Franc-
iskussystrum. Aðilar fjarri vett-
vangi og hnútum lítt kunnugir
væra að taka rangar ákvarðanir.
Ekki mætti gleyma því, að St.
Franciskussystur hefðu reist
sjúkrahúsið í Stykkishólmi sjálfar
og rekið það af hagsýni og dugnaði.
Dæmin hér að framan sýna, að
staðbundin þjónusta eins og rekstur
heilsugæslustöðva og lítilla sjúkra-
húsa eru verkefni fyrir sveitarfé-
lögin fremur en ríkisvaldið, og
tryggja þarf sveitarfélögunum
tekjustofna til þess að taka að sér
þessi verkefni. Til þess þarf laga-
breytingu og nú liggja fyrir fram-
drög að framvarpi til laga um
breytingar á lögum um verkefni
og tekjustofna ríkis og sveitarfé-
laga.
Nauðsyn sparnaðar
og hagkvæmni
Spamaður, aðhald og ráðdeild-
arsemí er nauðsyn í heilbrigðisþjón-
ustu landsmanna, ekki síst nú á
tímum mikilla erfiðleika í efnahags-
málum. Starfsmenn heilbrigð-
isþjónustunnar hafa sýnt skilning
á hörðum aðhaldsaðgerðum á
sjúkrahúsum, en á sama tíma horft
upp á stækkun fískveiðiflota, sem
er fyrir löngu orðinn of stór! þeir
hljóta þess vegna að una því illa,
þegar stjórnmálamenn reyna að
gera þá að blórabögglum í efna-
hagsvanda þjóðarinnar.
Nauðsynlegt er að hafa heil-
brigðisstarfsmenn með í ráðum
varðandi skipulag sparnaðarað-
gerða í heilbrigðisþjónustunni og
eru nýlegar uppsagnir röntgen-
tækna á Borgarspítalanum viðvör-
un í þeim efnum. Það er skoðun
mín að spamaður náist best fram,
ef saman fer fagleg og fjárhagsleg
ábyrgð og að verktakasamningar
við heilbrigðisstarfsmenn sé leið til
þess. Þeir eru að mínu mati betur
til þess fallnir að stjórna sínum
málum en utanaðkomandi aðilar,
sem aldrei hafa gegnt þjónustu-
störfum í heilbrigðisgeiranum, þ.e.
unnið í sjálfri grasrótinni með sjúkl-
inga.
Nokkuð skortir á áhuga og þekk-
ingu heilbrigðisstarfsmanna á
rekstri heilbrigðisþjónustunnar og
þarf að stórauka menntun þeirra á
því sviði. Annars stækkar skrif-
stofubáknið í heilbrigðiskerfinu
langt umfram þjónustuþættina,
eins og dæmin sanna.
Nýta þarf kosti einstaklings-
framtaks umfram ríkisrekstur í
heilbrigðisþjónustu sem á öðrum
sviðum þjóðlífs, með það að leiðar-
ljósi, að auka hag heildarinnar.
Sveitarstjómir era líklegri til þess
að nýta þessa kosti en ríkisvaldið.
Dæmi um það er mun betri fjár-
málastjórn margra sveitarfélaga en
ríkisvaldsins.
Sérstaða Reylyavíkur
Heilbrigðisþjónustan á höfuð-
borgarsvæðinu, einkum í Reykja-
vík, er með allt öðrum hætti en
annars staðar á landinu og taka
þarf tillit til þess við væntanlegar
lagabreytingar, bæði varðandi lög
um verkaskiptingu ríkis og sveitar-
félaga og lög um heilbrigðisþjón-
ustu. Frægt lagaframvarp um
breytingar á lögum um heilbrigðis-
þjónustu fyrir þremur áram er víti
til vamaðar, enda tók það nær
ekkert tillit til sérstöðu Reykjavík-
ur, sem er mikil bæði varðandi
heilbrigðisþjónustu utan sjúkra-
húsa sem innan. Ég mun hér á
eftir fjalla um rekstur sérhæfðrar
læknisþjónustu utan sjúkrahúsa
heldur um rekstur heilsugæslu-
stöðva og annarra fruheilbrigðis-
þjónustu og þá einkum á höfuð-
borgarsvæðinu. Hvergi annars
staðar á landinu era ólík rekstrar-
form til í heimilislæknaþjón-
ustunni, svo mér sé kunnugt. Þar
ríkir tiltölulega einlitt kerfi ríkis-
rekinna heilsugæslustöðva.
Óvinsæll samrekstur
Fram til ársins 1990 var sam-
rekstur ríkis og sveitarfélaga við
lýði í rekstri heilsugæslustöðvanna.
Hagsmunaárekstrar milli þessara
aðila vora algengir í þessum sam-
rekstri. Ríkið greiddi læknum og
hjúkranarfræðingum stöðvanna
föst laun, en sveitarfélagið kostaði
reksturinn og starfsmannahaldið
að öðru leyti. Læknamir á stöðvun-
um þáðu laun frá tveimur aðilum,
því þeir sendu reikning fyrir unnin
læknisverk til viðkomandi sjúkra-
samlags. Ríkið greiddi 85% af
stofnkostnaði heilsugæslustöðva,
en sveitarfélögin 15% og var þessu
hlutfalli ekki breytt, þegar ríkið
yfirtók rekstur heilsugæslunnar í
landinu fyrir tæpum þrem árum.
Frumkvæði Reykvíkinga
Sveitarfélögin á höfuðborgar-
svæðinu og einkum Reykjavík sátu
Ólafur F. Magnússon
„Þannig var ríkjandi
mikið misrétti milli
sveitarfélaganna, sem
mörgum fannst að yrði
að afnema. Það hefði
þó vafalítið verið far-
sælli lausn á þessum
vanda, að sveitarfélög
hefðu sameinast í
stærri og sterkari
rekstrareiningar, en að
afhenda ríkisvaldinu
forræði í heilbrigðis-
þjónustunni, eins og
gert var.“
mörgu leyti eðlilegt. Reykjavíkur-
borg sýndi þá framkvæði og undir
forystu hennar var komið á fót
heilsugæslustöðvum í Árbæjar-
hverfi (1977), í efra Breiðholti
(1978), á Borgarspítalanum
(1981), í Heilsuvemdarstöð
Reykjavíkur (1983), í HlíðahVerfí
(1986) og á Vesturgötu 7 (1991),
en þangað fluttist Heilsugæslustöð
Miðbæjar úr Heilsuvemdarstöð-
inni. Áður hafði heilsugæslustöð
flutt úr Asparfelli 12 í efra Breið-
holti yfir í Hraunberg 6 (1989).
Einnig var efnt til samstarfs við
bæjarstjórn Seltjamamess um
rekstur heilsugæslustöðvarinnar á
Seltjamamesi, þannig að um átta
þúsund Reykvíkingar eiga kost á
þjónustu stöðvarinnar.
Á áranum 1985-1988 var heim-
ilislæknaskorti í Reykjavík í raun
útrýmt, því auk áðumefndra ráð-
stafana var sjálfstætt starfandi
heimilislæknum gert kleift að bæta
þjónustu sína í kjölfar nýrra samn-
inga og fleiri heimilislæknar komu
til starfa í borginni. Þarna átti
Sjúkrasamlag Reykjavíkur dijúgan
hlut að máli. Eftir að ríkisvaldið
tók við rekstri heilsugæslunnar í
Reykjavík hafa engir heimilislækn-
ar hafið störf utan heilsugæslu-
stöðvanna í borginni. Sú staðreynd,
að sjálfstætt starfandi heimilis-
læknar hafa ekki getað fengið eðli-
lega nýliðun í sinn hóp hefur að
sjálfsögðu gert þeim erfitt fyrir og
stuðlar ekki að bættri þjónustu.
Breyting á þessu er ólíkleg, á með-
an raunveruleg völd í heilsugæslu
Reykvíkinga era í heilbrigðisráðu-
neýtinu.
Stormasamt timabil
Mikill umbrota- og átakatími
hófst í heilsugæslunni í Reykjavík
með yfirtöku ríkisins á rekstri
hennar. í stað heilbrigðisráðs
Reykjavíkur, sem var skipað kjöm-
um fulltrúum Reykvíkinga, kom
áðumefnt samstarfsráð heilsu-
gæslustöðva, þar sem ráðherra-
skipaðir aðilar úr einum og sama
stjómmálaflokki vora allsráðandi.
Ég ætla ekki að rifja þessar deilur
upp í smáatriðum, en tiltölulega
lygnt hefur verið yfir vötnum heil-
sugæslunnar í Reykjavík á þessu
ári, miðað við þann stórsjó, sem
var á árunum 1990-1991. Þannig
eftir í uppbyggingu heilsugæslu- virðist nú ríkjandi nokkur eining
stöðva, þar sem landsbyggðin var um það, að æskilegt sé að hafa
látin hafa forgang, sem var að fleiri en eitt kerfi og fleiri en eitt
rekstrarform í heilsugæslunni í
Reykjavík. Einnig hefur mönnum
orðið ljóst, að betra er að nýta
kosti eldra kerfís heilsugæslu og
koma á aukinni samvinnu milli
þess og nýs forms heilsugæslu, en
að leggja eldra kerfið niður og reisa
nýtt á rústum þess. Með ólíkum
kerfum og rekstrarformum skapast
forsendur fyrir samkeppni og val-
frelsi sjúklinga.
Mísmunandi rekstrarform
eru æskileg
í Reykjavík eru nú rekin þijú
form heilsugæslu. í fyrsta lagi rík-
isreknar heilsugæslustöðvar, sem
lúta stjómun svokallaðra heilsu-
gæsluumdæma, en fjögur heilsu-
gæsluumdæmi era í borginni og
fímmta umdæmið, vesturbærinn
sunnan Hringbrautar, lýtur stjóm
heilsugæslustöðvarinnar á Sel-
tjamamesi. í öðra lagi starfar í
borginni tuttugu og einn sjálfstætt
starfandi heimilislæknir, sem út-
vega sér starfsaðstöðu og aðstoð-
arfólk sjálfír. Þessir læknar sinna
almennri læknisþjónustu en hjúkr-
un og hefðbundin heilsuvemd fer
ekki fram á þeirra vegum. Þeir
starfa einnig síður hverfisbundið
en heilsugæslustöðvamar. í þriðja
lagi er rekin heilsugæslustöð af
læknum í Álftamýri 5. Læknamir
geta ekki kallast eiginlegir verk-
takar, því ríkið keypti búnað þeirra
og starfaðstöðu. Éngu að síður er
hér um merka tilraun að ræða, sem
getur ratt brautina til frekari
einkavæðingar í heilsugæslukerf-
inu, þar sem læknar, hjúkranar-
fræðingar og annað starfsfólk
vinnur að mestu hverfisbundið við
lækningar, hjúkran og heilsuvemd.
Fjórða tegund rekstrarforms í
heilsugæslunni í Reykjavík er nú
til umræðu. Fimm sjálfstætt starf-
andi heimilislæknar í Kringlunni,
þ. á m. undirritaður, hafa gert
stjóm heilsugæslunnar tilboð um
að reka heilsugæslustöð fyrir nær-
liggjandi hverfí. Sá grandvallar-
munur er á þessu tilboði og rekstri
heilsugæslustöðvarinnar í Álfta-
mýri, að læknamir í Kringlunni
bjóðast til að leggja allt til sjálfír,
bæði húsnæði, búnað pg starfsfólk.
Þannig yrði um hreina verktaka-
starfsemi að ræða, ef samningar
nást milli læknanna og stjórnar
heilsugæslunnar. Tilboði læknanna
hefur verið vel tekið í stjóm heilsu-
gæslunnar en óljóst er um undir-
tektir í heilbrigðisráðuneytinu. Mis-
munandi rekstrarform og sam-
keppni í heilsugæslunni vinna gegn
stöðnun og metnaðarleysi, sem allt-
af getur þróast í einlitu kerfi, þar
sem starfsfólkið er jafnvel æviráð-
ið.
Samhæfing þjónustuþátta
Ein þyngstu rök fyrir tilflutningi
stjómar heilsugæslunnar frá ríkinu
til sveitarfélaganna er samhæfing
heilbrigðisþjónustu og félagslegrar
þjónustu. Heilsugæslan, þ.m.t.
heimahjúkran, er rekin á vegum
ríkisins, en heimilishjálp og önnur
félagsleg þjónusta á vegum sveit-
arfélaganna. Þetta veldur talsverð-
um erfíðleikum í samhæfíngu þess-
ara þjónustuþátta og til að auka á
ósamræmið er önnur hverfaskipt-
ing í félagsmálaþjónustu Reykja-
víkurborgar en í heilsugæslunni.
Þegar heilsugæslan verður færð á
ný til sveitarfélaganna, má vænta
þess að aukin samhæfing og betri
nýting fjármuna náist fram í þess-
um mikilvægu þjónustuþáttum.
Sameining sveitarfélaga
er höfuðnauðsyn
Ég hef hér að framan fært rök
fyrir því, að sveitarfélögin séu
heppilegri aðili en ríkisvaldið til að
sjá um heilbrigðisþjónustu eins og
ýmsa aðra staðbundna þjónustu
fyrir íbúa sína. En ef sveitarfélögin
eiga að hafa bolmagn til þess, verða
þau að sameinast í færri og sterk-
ari einingar með öragga tek-
justofna. Þá fyrst næst fram aukið
sjálfstæði sveitarfélaga, sem mun
auka valddreifíngu og minnka mið-
stýringu í íslensku þjóðfélagi.
Höfundur er læknir og
varaborgarfulltrúi iReykjavik.