Morgunblaðið - 18.11.1994, Qupperneq 26

26 FÖSTUDAGUR 18. NÓVEMBER 1994
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSEIMDAR GREINAR
Er samningsstjórnun
á sjúkrahúsum góður kostur?
Hvað er samningsstjórnun?
í MARS 1994 gaf fjármálaráðu-
neytið út lítinn bækling um nýskip-
an í ríkisrekstri. Hann hefur að
geyma töluvert byltingarkenndar
hugmyndir í sambandi við rekstur
opinberra stofnana og fyrirtækja.
Gert er ráð fyrir að ráðuneyti geti
gert formlegan þjónustusamning
við einstakar stofnanir til lengri
tíma. Þar verði kveðið á um áhersl-
ur í starfsemi stofnunar og árang-
ur af henni, og um fjárveitingar
og svigrúm til að ná settum mark-
miðum. Meginhugmyndin er, að
rekstrarábyrgð fylgi vald til
ákvarðanatöku og að ákvarðanir
verði teknar sem næst vettvangi.
Hægt verður að dreifa valdi og
ábyrgð til einstakra deilda, innan
þess ramma sem samningurinn
setur.
Forsendur samnings-
stjórnunar á sjúkrahúsum
Samningsstjórnun gerir miklar
kröfur, bæði til ráðuneytis og
stofnunar. Af hálfu heilbrigðis-
ráðuneytis verður að liggja fyrir
skýr stefna og forgangsröðun í
heilbrigðismálum. Skilgreina þarf
nákvæmlega hvaða þjónustu ríkið
ætlar að kaupa af stofnuninni, hve
mikið af henni og á hvaða verði.
Einnig þarf að kveða á um ráðstaf-
anir, ef eftirspurn eftir þjónustu
er meiri en samningsbundið magn.
Af hálfu spítalanna þurfa að liggja
fyrir nákvæmar kostnaðarupplýs-
ingar um einstaka þætti í rekstrin-
um. Samningur af þessu tagi getur
tryggt sjúkrahúsum það rekstrarfé
sem þau þurfa til fyrirhugaðra
verkefna.
Á hjúkrunarsviði á Borgarspít-
ala og á Landspítala hefur um
nokkurt skeið verið stuðst við
flokkun sjúklinga eftir því hversu
mikla þörf þeir hafa fyrir hjúkrun.
Sjúklingaflokkunarkerfí í hjúkrun
er í dag raunhæfasta forsenda fyr-
ir áætlanagerð vegna samnings-
stjómunar á hjúkrunarsviði. Á
lækningasviði þarf einnig að þróa
sjúklingaflokkunaraðferðir til að
greina kostnað, t.d. þær sem
byggja á sjúkdómsgreiningum
(DRG) eða meðferðar-
stjómun.
Gífurleg vinna er
óunnin við kostnaðar-
mat vegna meðferðar
sjúklinga og aðra
þætti sem tengjast
hlutverki háskóla-
sjúkrahúsa s.s. vegna
kennslu og rannsókna.
Vandséð er að samn-
ingsstjómun sé skyn-
samlegur möguleiki
áður en sú vinna hefur
farið fram.
Miðað við þau fjár-
lög sem spítalar hafa
búið við, gerir samn-
ingsstjómun stjórn-
endum sjúkrahúsa loks kleift að
koma fram af fullri reisn, í stað
þess hlutverks að vera eins og
beiningamenn vegna óska um
aukafjárveitingar eða barinn rakki
vegna of mikillar þjónustugleði.
• Mörg hundrað milljóna króna
uppsafnaður fjárhagsvandi spítal-
anna, t.d. Borgarspítalans, er til
kominn vegna of mikillar þjónustu
við of marga sjúka og slasaða,
meiri þjónustu en ríkið er tilbúið
að greiða fyrir.
Enginn, hvorki hjá fjármála-
ráðuneyti né heilbrigðisráðuneyti,
hefur svarað þeirri spurningu,
hvert átti að vísa þeim sjúklingum
sem nutu þeirrar þjónustu spítal-
ans sem var veitt umfram fjárlög.
Mikilvægi góðs upp-
lýsingakerfís í
samningsstjórnun
Ef upplýsingar varðandi með-
ferð skilgreindara sjúklinga/hópa
og rekstur stofnunarinnar era ekki
aðgengilegar fyrir starfsfólk og
stjómendur er ekki hægt að veita
eins góða og hagkvæma þjónustu
og ella.
Dæmi sem endurspeglar skort á
upplýsingum um kostnað, era dag-
gjöld erlendra ríkisborgara sem era
lagðir inn á íslensk sjúkrahús. Þeir
borga meðalverð fyrir sólarhring-
inn. Það þýðir að á gjörgæsludeild
geta vanáætlaðar tekjur af þessum
sjúklingum numið nokkrum
milljónum króna á ári. Þeir greiða
einungis 560 dollara
fyrir hvem byijaðan
sólarhring eða um 40
þúsund krónur. Þessar
greiðslur standa vart
undir launakostnaði
og á þá eftir að greiða
kostnað vegna rann-
sókna og myndgrein-
inga, lyfja, tækja,
matar, og allan fastan
kostnað. Sá kostnaður
nemur tugum og
hundraða þúsunda
króna á dag og er
greiddur af Islending-
um. Þegar ábyrgð og
völd deildarstjóra á
rekstri aukast í kjölfar
samningsstjómunar er óviðunandi
fyrir þá að búa við verðlagningu
af þessu tagi.
Til að geta gert þjónustusamn-
ing við ríkið þarf greiðan aðgang
að upplýsingum um alla starfsemi
sjúkrahússins svo og kostnaðar-
greiningum á öllum þáttum henn-
ar. Á Borgarspítalanum dugir ekki
minna en bylting í tölvu- og upplýs-
ingamálum ef þetta á að vera ger-
legt.
Það er dýrt að vera fátækur.
Fjárveitingar til helsta bráðaspít-
ala landsins gera ekki ráð fyrir að
kaupa þurfí upplýsingakerfi og ný
lækningatæki, sem era forsenda
fyrir aukinni hagræðingu í rekstri.
Um það bil 0,3% af rekstrarfé
spítalans hefur verið varið í tölvu-
búnað. Sambærilegir spítalar er-
lendis nota um 4-5% af rekstrarfé
sínu í þennan málaflokk og í
bankakerfinu, sem fæst ekki við
nema brot þess fjölda gagna og
færslna sem skráðar eru á sjúkra-
húsum, er víða varið 7-8%- af
rekstrarfé til tölvu- og upplýsinga-
mála.
Samningsstjórnun
og forgangsröðun
Heilbriðismál eiga að vera kosn-
ingamál. Kjósendur eiga að geta
valið um stefnu og forgangsröðun
í heilbrigðismálum þegar gengið
er til kosninga, ekki síður en um
stefnu í fiskveiðimálum og Evrópu-
málum.
Ef sjúkrahúsin eiga að
gera þjónustusamning
við ríkið, er, að mati
Ingibjargar Þórhalls-
dóttur, mikil undir-
búningsvinna óunnin.
Það þarf að ræða hvaða þjón-
ustu á að veita, hver á að fá þjón-
ustuna, hvar á að veita hana, hve-
nær á að veita hana og hver á að
borga fyrir hana og sumir vilja líka
ræða uni hver eigi að reka heil-
brigðisþjónustuna.
Ef fjárveitingavaldið er ekki til-
búið að veita fjármunum til rekst-
urs heilbrigðiskerfisins er ekki nóg
að skera niður fjármuni. Það þarf
líka að skera niður þær kröfur sem
gerðar era til heilbrigðiskerfisins.
Sá niðurskurður á að fara fram á
Alþingi.
Til að standa undir sambærilegu
heilbrigðiskerfí og við höfum í dag,
á næstu áram, má með óbreyttu
skipulagi gera ráð fyrir 2% út-
gjaldaaukningu á ári vegna aukins
fjölda aldraðra, nýrrar tækni og
lyfja og vegna nýrra lagasetninga
um þjónustu. Það er því augljóst
að við verðum að skoða á gagnrýn-
inn hátt hverju við viljum halda
og hveiju má sleppa í samtryggðu
heilbrigðiskerfí.
Undanfarin ár hefur miklu fé
verið varið til uppbyggingar heil-
brigðisþjónustu á landsbyggðinni.
Þetta hefur verið til heilla fyrir
mörg byggðarlög og aukið heilsu-
farslegt öryggi íbúanna svo og
atvinnuöryggi. Þessi uppbygging
hefur að hluta verið á kostnað
eðlilegrar uppbyggingar og við-
halds á höfuðborgarsvæðinu, enda
erfítt að gera allt í einu.
Sérhæfíng innan heilbrigðis-
þjónustunnar, ný tækni og breyt-
ingar í samgöngumálum lands-
manna, valda því að stærstur hluti
sérfræðiþjónustunnar er veittur í
Reykjavík. Þrátt fyrir þetta hefur
sífellt verið þrengt að fjárhag stóra
Ingibjörg
Þórhallsdóttir
íslenskt játakk - mis-
skilningnr leiðréttur
í FYRRAHAUST
var í fyrsta sinn efnt
til breiðrar samfylk-
ingar um átak í ís-
lensku atvinnulífí und-
ir heitinu íslenskt já
takk (ÍJT). Átakið
byggist á samkomu-
lagi sem náðist milli
þessara aðila vinnu-
markaðarins: Alþýðu-
sambands íslands,
Bandalags starfs-
manna ríkis og bæja,
íslensks landbúnaðar,
Vinnuveitendasam-
bands Islands og Sam-
taka iðnaðarins. Meg-
ininntak samkomu-
lagsins felur í sér að aðilar vinnu-
markaðarins taki höndum saman
um að reka auglýsingaátak til
framdráttar atvinnu og framleiðslu
hér á landi.
Haustið 1992 stóðu atvinnurek-
enda- og launþegasamtök hvor í
sínu lagi að auglýsingaherferð í
sjónvarpi sem m.a. minnti á sam-
hengið milli eigin framleiðslu og
atvinnu. Launþegasamtökin not-
uðu þá svokallaðar
„keiluauglýsingar“ í
fyrsta sinn. Til að nýta
þann auglýsingamátt
sem keilan ávann sér
í hittiðfyrra ákvað
samstarfsnefnd ÍJT að
gera hana að tákni
átaksins í fyrra og nú.
Það náði fíma góðri
útbreiðslu og hafði
óumdeilanleg áhrif um
allt land í fyrrahaust
og flest bendir til þess
að viðtökurnar verði
með svipuðum hætti
þessar vikumar.
Eitt fyrsta verkefni
nefndarinnar í fyrra
var að ákveða leiðir sem ákjósan-
legastar væra til að ná markmiði
átaksins, sem sé að auka vægi ís-
lenskrar framleiðslu og þjónustu á
heimamarkaði. Nefndarmenn voru
sammála um að reka átakið á já-
kvæðum nótum án þess þó að baða
íslenska framleiðslu óverðskulduð-
um morgunljóma. Áhersla skyldi
lögð á það við neytendur að þeir
gæfu íslenskri vöra og þjónustu
Átakinu íJT er ekki
ætlað að vekja með-
aumkun í brjósti neyt-
enda, segir Ingi Bogi
Bogason, heldur raun-
hæft stolt yfir sérstöku
og sífellt öflugra
atvinnulífí hér á landi.
færi. Þrennt skyldi að öllu jöfnu
haft að leiðarljósi: Verð, gæði og
það að varan er íslensk. Tveir
fyrstu þættirnir skipta neytendur
auðvitað höfuðmáli en í þeim tilvik-
um sem íslensk vara væri jöfn eða
fremri erlendri vöra, hvað verð og
gæði snertir, væri eðlilegt að
hvetja neytendur til að láta þá stað-
reynd, að hún væri íslensk, ríða
baggamuninn.
Með hliðsjón af þessum stað-
reyndum er kynlegt að heyra við-
horf tveggja einstaklinga sem að
undanförnu hafa á síðum Morgun-
blaðsins fært skoðanir sínar um
hið gagnstæða í búning stað-
reynda.
í sérblaði Mbl. 6. nóv., sem bar
heitið Veljum íslenskt, lýsir Hallur
Baldursson, formaður Sambands
íslenskra auglýsingastofa, yfir
áhyggjum vegna langtímaáhrifa
af því að tengja íslenska fram-
Ieiðslu við kreppuboðskap. Að-
standendur átaksins ÍJT voru strax
sammála um nauðsyn þess að reka
átakið fyrst og fremst undir já-
kvæðum teiknum enda er auðvelt
að samsinna því að það sé skamm-
góður vermir að hrella fólk með
atvinnuleysisdraugnum til þess að
kaupa íslenska vöra. Hins vegar
væri það jafnmikill einfeldnings-
háttur að keyra átak af þessari
stærðargráðu fram hjá þeirri stað-
reynd að ákvörðun kaupenda hefur
bein og mikil áhrif á atvinnustig
og atvinnuþróun.
Ingibjörg Norberg ræðir átakið
ÍJT í grein í Mbl. 12. nóv. sem að
öðra leyti er um óskylt mál. Merki-
legt er að sjá að greinin endur-
speglar viðhorf sem nefndarmenn
átaksins ÍJT hafa talið sig vera
að beijast gegn með bærilegum
árangri. Það er einfaldlega rangt
þegar greinarhöfundur heldur því
fram að neytendur séu hvattir „til
að taka íslenska vöra fram yfír
erlenda, skilyrðislaust, án tillits til
verðs og gæða“. Þvert á móti hafa
Ingi Bogi
Bogason
sjúkrahúsanna í Reykjavík. Við
gerð fjárlaga ættu fjármunir að
fylgja sjúklingum þangað sem þeir
sækja sína þjónustu.
í Evrópu er víða greidd ákveðin
upphæð til heilbrigðismála fyrir
hvem íbúa á tilteknu landsvæði.
Leiti íbúamir þjónustu út fyrir sitt
svæði, fylgir greiðsla með til þess
aðila sem veitir þjónustuna. Hefði
þetta fyrirkomulag gilt hér á landi
undanfarin ár væri fjárhagsvandi
Borgarspítaláns ekki eins mikill og
raun ber vitni, en þá hefði upp-
byggingin á landsbyggðinni líklega
verið minni en orðið er.
í skýrslu sem unnin var á vegum
heilbrigðisráðuneytisins í nóvem-
ber 1993 var ályktað, að með
endurskipulagningu á rekstri
ákveðinna sjúkrahúsa úti á landi
mætti spara allt að 700 milljónir
króna. Sjúklingar hafí sótt æ meiri
sérfræðiþjónustu til Reykjavíkur,
og rekstur ýmissa landsbyggðar-
sjúkrahúsa sé óeðlilega dýr. Til
dæmis kemur fram að 60% sjúkl-
inga af Suðurlandi sækja til sjúkra-
húsa á höfuðborgarsvæðinu, 54%
af Austurlandi og 56% af Vest-
fjörðum, hlutfallið í öðram lands-
hlutum er lægra. Streymi fjárveit-
inga virðist víða vera í gagnstæða
átt við streymi sjúklinganna.
Af framansögðu má ráða að ef
sjúkrahúsin gera þjónustusamn-
inga við ríkið er mikil undirbún-
ingsvinna óunnin.
Að samningsgerð lokinni ætti
að vera ljóst hváða heilbrigðisþjón-
ustu sjúkrahúsin eiga að veita og
hvaða þjónustu ríkið kaupir hjá
öðram. Þá getur ekki hjá því farið
að fjármunir fylgi sjúklingum
þangað sem þeir fá þjónustuna og
ekki verður heldur hjá því komist
að verðleggja þjónustuna á kostn-
aðarverði.
Ávinningurinn fyrir ríkið verður
að það getur skilgreint hvaða og
hve mikla þjónustu það vill kaupa,
og ávinningur fyrir sjúkrahúsin er
sá að þau selja ríkinu ákveðið
magn skilgreindrar þjónustu á
umsömdu verði.
Spumingin er bara sú hvem
sjúkrahúsin eiga að rakka fyrir þá
þjónustu sem ríkið vill ekki kaupa,
en þau verða að veita, vegna þess
að sjúklingum er einfaldlega ekki
vísað frá. Þess vegna verður að
ræða forgangsröðun innan heil-
brigðisþjónustunnar.
Höfundur er hjúkrunnrfræðingvr
og forstöðumaður fræðslu- og
rannsóknadeildar Borgar-
spítalans.
nefndarmenn átaksins ÍJT lagt á
það áherslu að forðast bæri að líta
á íslenskan iðnað og þjónustu sem
einhvem ölmusuþega.
Átakinu ÍJT er ekki ætlað að
vekja meðaumkun í brjósti neyt-
enda heldur raunhæft stolt yfir sér-
stöku og sífellt öflugra atvinnulífí
hér á landi. Það er rökrétt að fara
í átak af þessu tagi þegar við vitum
að samkeppnisstaða okkar er batn-
andi, afkastagetan í fyrirtækjunum
er vannýtt og atvinnuleysi meira
en verið hefur um árabil.
Ef við meinum eitthvað með því
að vilja láta taka mark á okkur
sem þjóð meðal annarra þjóða
hljótum við að gera enn frekari
kröfur til okkar sjálfra. Bæði fram-
leiðendur og neytendur þurfa að
leggja sitt lóð á vogarskálarnar til
þess að byggja upp sterkan og
kröfuharðan heimamarkað sem er
einmitt forsenda þess að við eigum
erindi í aukna alþjóðlega sam-
keppni. Við höfum ákveðið að taka
aukinn þátt í vaxandi alþjóðlegri
samvinnu, því eykst eðlilega nauð-
syn þess að standa saman um sam-
eiginlega hagsmuni. Á meðan
þetta viðhorf er mörgum öðram
þjóðum í blóð borið era þeir enn
of margir sem era bundnir á hug-
myndaklafa skammta- og hafta-
kerfis fortíðarinnar.
Höfundur er upplýsinga- og
fræðslufulltrúi hjá Samtökum
iðnaðarins.