Morgunblaðið - 28.01.1996, Page 28

28 SUNNUDAGUR 28. JANÚAR 1996
MORGUNBLAÐIÐ
SKOÐUN
NIÐURSKURÐUR ENN Á NÝ
Vaxandi vandi sjúklinga og starfsfólks sjúkrahúsanna
STARFSMENN Ríkisspítala
hafa fengið heldur kaldar kveðjur
frá nokkrum af ráðamönnum þjóð-
arinnar að undanförnu. Fyrstur reið
á vaðið hæstvirtur fj ármálaráðherra
Friðrik Sophusson er hann sakar
stjórnendur spítalans um að virða
ekki lög. í kjölfar hans hafa síðan
einstakir þingmenn borið í fjölmiðla
lítt rökstuddar fullyrðingar um
starfsemi spítalans. Starfsmenn
hafa við mörg tækifæri rökstutt
fjárþörf spítalans með vel undirbún-
um og vönduðum upplýsingum og
að mestu leyti tekist að leiða hjá
sér þessar fullyrðingar, en vonað
að litið yrði af raunsæi til stofnunar-
innar við fjárlagagerðina.
Fjárlögin, lög eða ólög?
Fjárlög setja ríkisstofnunum fjár-
, hagsramma, það er vissulega rétt.
Hinsvegar er rétt að hafa það hug-
fast að fjárlög endurspegla mark-
mið og forgangsröðun ríkisstjóma
á hveijum tíma. Þar er fjármagni
skipt, ekki endilega eftir því hver
fjárþörf einstakra stofnana eða
málaflokka er, heldur því hveijar
pólitískar áherslur eru hveiju sinni.
Með fjárlögum fyrir árið 1996 er
stærstu heilbrigðisstofnun landsins
enn á ný gert að sæta stórfelldum
niðurskurði, sem er úr öllu sam-
hengi við þann raunveruleika sem
stofnunin býr við. Það sama á
reyndar við um Sjúkrahús Reykja-
víkur, ef marka má nýlegar fréttir
af fjárhágsvanda þeirrar stofnunar.
Með því að saka stjómendur
Landspítala um lögbrot, ber fjár-
málaráðherra þá þungum sökum
og síðan hafa nokkrir félagar hans
höggvið í sama knérunn. Tómas
Ingi Olrich þingmaður frá Norður-
landi eystra spyr hvort eigi að verð-
launa Ríkisspítala fyrir það að fara
fram úr fjárlögum, Árni Mathiesen
þingmaður í Reykjaneskjördæmi
sakar, í hita fjárlagaumræðunnar,
heilbrigðisstofnanir í höfuðborginni
um að vilja sölsa undir sig verkefni
frá minni sjúkrahúsum og loks
' hnykkir Pétur Blöndal þingmaður
Reykvíkinga á aðförinni með því
að segja að draga verði stjómendur
til ábyrgðar og jafnvel reka fyrir
að hafa farið fram úr fjárlögum.
Seint gleymast og ummæli vara-
formanns fjárlaganefndar Sturlu
Böðvarssonar á þá leið að nefndar-
menn þurfi að sýna hina mestu
hugprýði til að standast rök vel
undirbúinna stjórnenda spítalanna.
Það er sennilega þetta próf sem
hann vísar til í viðtali í Morgunblað-
inu 6. janúar s.l., þegar hann segir
að þingmenn hafi staðist fjárlaga-
prófið. Það má af orðum hans skilja
að mikilvægt sé standast vel undir-
búnar og rökstuddar upplýsingar
og forðast að taka ákvarðanir sem
hugsanlega á þeim byggja.
Þessi ummæli öll eru hin fróðleg-
- ustu, en hljóta að vekja upp áleitn-
ar spurningar um það hvaða for-
sendur menn notast við í fjárlaga-
gerð Alþingis. Em fjárlög, sem
ekki eru unnin á grundvelli vel und-
irbyggðra upplýsinga, ekki fremur
ólög en lög?
Aðvörunarorð starfsmanna
Á undanförnum áram hafa
stjórnendur og annað starfsfólk
Ríkisspítala mætt sívaxandi kröfum
um sparnað með öllum tiltækum
ráðum og með umtalsverðum ár-
angri. Það hefur verið kappsmál á
sama tíma að veita þeim sjúklingum
sem til stofnunarinnar koma, þjón-
ustu og meðferð, sem er í samræmi
við kröfur spitalans um öryggi og
gæði, og þær sem heilbrigðislög
gera til stofnunarinnar og starfs-
manna hennar. Enn
sem komið er hefur
engum bráðveikum
sjúklingum verið vísað
frá stofnuninni. Starfs-
menn vilja hinsvegar
áfram vera þess megn-
ugir að taka á móti
þeim sjúklingum er
þess þurfa, en með
þröngum fjárhags-
ramma svo og þeim
niðurskurði sem nú
blasir við er þeim gert
æ erfiðara að sinna
skyldum sínum sem
sjúkrahús allra lands-
manna. Stjórnendur
Ríkisspítala hafa gert
stjórnvöldum grein fyrir sívaxandi
áhyggjum sínum af því að hinn
þröngi fjárhagsrammi sem stofnun-
inni er sniðinn sé farinn að ógna
öryggi sjúklinga og að vinnuálag á
starfsmenn sé komið á það stig að
ekki verði horft fram hjá því öllu
lengur. Nýafstaðnar jólalokanir era
sennilega dropinn sem fyllir mælinn
í huga margra starfsmanna Rík-
isspítala, en álag á þeim deildum
sem voru opnar var langt yfir ásætt-
anleg mörk. Þess eru dæmi að nýt-
ing á starfsmönnum einstakra
deilda hafi verið allt að 170% og
nýting legurýmis varð allt að 130
%. Það gefur auga leið að gæði
þjónustu hljóta að minnka við svo
mikið álag. Starfsmenn eiga mjög
erfitt með að sætta sig við það að
bjóða fárveiku fólki upp á þær að-
stæður, að því sé þjónað á göngum
yfirfullra sjúkradeilda eða útskrifað
of snemma með þeirri áhættu sem
því fylgir. Því vekur það furðu þeg-
ar varaformaður fjárlaganefndar
segir að samdráttur í rekstri spítal-
ans undanfarið hafi ekki komið að
sök. Þannig virðist ekki tekið af
alvöru á viðvörunum starfsmanna
Ríkisspítala.
Þær eru fráleitar fullyrðingar
þingmannsins Péturs Blöndals um
að stjórnendur taki ákvarðanir um
að skera niður þjónustu við þá sjúk-
lingahópa sem kunna að valda
mestum þrýstingi á stjórnvöld. Með
þessum ummælum er vegið frek-
lega að starfsheiðri heilbrigðis-
stétta, og um leið varpað ljósi á
þann óvandaða málflutning sem
alltof oft einkennir umræðuna um
heilbrigðismál. Staðreyndin er sú
að reynt er að dreifa lokunum deilda
þannig að engin ein sérgrein líði
meira en aðrar. Það er með öðram
orðum dregið úr starfsemi allra
sérgreina, en ekki lokað á eina sér-
staklega. Þetta er m.a. nauðsynlegt
í ljósi þeirrar skyldu sem stofnunin
hefur við landsbyggðina alla sem
og því að ekki liggur fyrir skýr
verkaskipting á milli sjúkrastofn-
ana. En þingmaðurinn verður að
skilja, að engin aðferð skilar þeim
sparnaði sem krafist er, nema lok-
anir deilda, fækkun starfsmanna
og samdráttur í starfsemi, nema
ef vera skyldi verkaskipting og
uppstokkun á heilbrigðisþjónustu í
landinu.
Það er auðvitað mjög freistandi
fyrir aðþrengda þingmenn að setja
vanda heilbrigðisstofnana í sam-
hengi við almenn viðskiptalögmál,
en því miður er málið ekki svo ein-
falt. Þó að starfsmenn sjúkrahús-
anna lækni heilsutæpa landsmenn.
t.d. með opnum hjartaðagerðum,
mjaðmaaðgerðum, krabbameins-
lækningum eða lífsbjargandi að-
gerðum á fyrirburum úr öllum
landshlutum, og afköst verði sífellt
meiri, skilar það sér ekki í hag-
kvæmni eða auknum tekjum fyrir
þessar stofnanir, eins og margoft
hefur verið bent á,
heldur í stórfelldum
kostnaðarauka.
Það sem starfsmenn
hinsvegar geta átt von
á, eru ærumeiðandi
ummæli frá ráða-
mönnum landsins, sem
hafa ekki, þrátt fyrir
að vera til þess kjömir,
enn komið því skipu-
lagi á heilbrigðismálin
í landinu sem fjöl-
margir starfsmenn
heilbrigðisstofnana
hafa kallað eftir í mörg
ár. Þess í stað er att
saman starfstéttum,
stofnunum og sjúkl-
ingahópum í baráttunni um tak-
markaða íjármuni. Það er lítil reisn
yfir slíkum vinnubrögðum.
Af hverju eru stóru
sjúkrahúsin í vanda?
Margar þættir vega þar þungt.
Margsinnis hefur verið bent á það
að fjármálaráðuneytið gerir kjara-
samninga við einstakar starfstéttir
sjúkrahúsanna, en dregur það síðan
jafnvel um eitt til tvö ár að bæta
stofnunum upp þann aukakostnað
sem af þessu hlýst. Þá hefur lítið
verið fjallað um hlutverk stofnunar
eins og Ríkisspítala sem „ráðgjafa-
fyrirtækis" fyrir aðrar heilbrigðis-
stofnanir í landinu. Á degi hveijum
veita læknar stofnunarinnar í mjög
miklum mæli ráðgjöf varðandi með-
ferð einstakra sjúklinga. Þessi ráð-
gjöf er veitt öðram sjúkrahúsum
og heilsugæslustöðvum, en kostn-
aður sem að mestu leyti er fólginn
í tíma starfsmanna fellur alfarið á
Ríkisspítala. Menntun lækna,
hjúkrunarfræðinga sem og annarra
heilbrigðisstarfsmanna hvílir að
miklu leyti á stofnunni með þeim
kostnaði, sem fylgir því að reka
háskólasjúkrahús, en það er talið
að um 25 % aukakostnaður felist í
því.
Einu bráðasjúkrahúsi á höfuð-
borgarsvæðinu hefur verið lokað og
ijölda sjúkrarúma hefur verið lokað
vegna spamaðar og niðurskurðar á
sjúkrahúsum borgarinnar, en ætla
má að u.þ.b. eitt hundrað sjúkra-
rúmum hafi verið lokað á allra síð-
ustu árum. Hvaða afleiðingar hefur
þetta haft í för með sér? Ein afleið-
ing sparnaðaraðgerða undangeng-
inna ára virðist m.a. vera sú að sjúk-
lingar koma í æ ríkari mæli inn á
bráðavöktum mun veikari en áður,
þar sem bið eftir sjúkrahúsdvöl
hefur lengst úr hófi. Bráðainnlagnir
era kostnaðarsamari og því má
rekja aukinn kostnað m.a. til þessa
ástands.
Rikisspítalar teljast vera gömul
stofnun, þegar húsakostur þeirra
er skoðaður. Innra skipulag bygg-
inga er víða gamaldags og úr sér
gengið og því erfitt að útfæra nú-
tímahugmyndir um hagkvæman
rekstur hátæknisjúkrahúsa án
verulegra breytinga.
Fj'ölmargar hugmyndir stjórn-
enda Ríkisspítala eru líklegar til að
ná enn einhverri hagræðingu, þó
ekki sé um neinar 400 milljón króna
matarholur að ræða, sem mun vera
fjárvöntun spítalans á yfirstandandi
ári, ef veita á sömu þjónustu og
árið 1995. En því miður, enn einu
sinni sannast hið fornkveðna, að
það er dýrt að vera fátækur. Þær
aðgerðir sem stjórnendur hafa lagt
til og sem munu skila frekari hag-
ræðingu, krefjast breytinga á hús-
næði og rekstrarformi, og kalla á
fjármagn sem stofnunin fær ekki á
íjárlögum. Og því miður skortir öll
langtímamarkmið og yfirsýn í fjár-
Ásta B.
Þorsteinsdóttir
Nokkrír af ráðamönn-
um þjóðarínnar hafa
sent starfsmönnum Rík-
isspítala heldur kaldar
kveðjur að undanförnu,
að mati Astu B. Þor-
steinsdóttur. Hún spyr
hvort fj árlög sem ekki
séu unnin á grundvelli
vel undirbyggðra upp-
lýsinga stjórnenda spít-
alanna, séu ekki fremur
1 ólög en lög.
lagagerð Alþingis, enn einu sinni
er tjaldað til einnar nætur, með
þeim afleiðingum að stofnun eins
og Ríkisspítalar hafa engan frið til
að skapa festu í starfsemi sinni
með langtímaskipulagningu.
Enn ein ástæða þess vanda, sem
stóru sjúkrahúsin í Reykjavík glíma
við, er að mörg sjúkrahús í ná-
grannabyggðalögum loka fjárfrekri
starfsemi í lengri eða skemmri tíma
á ári hveiju, til að mæta þeim spam-
aðarkröfum sem til þeirra eru gerð-
ar. Vandamálunum er velt annað.
Ekki hverfa vandamál sjúklinga í
Reykjaneskjördæmi við það að fæð-
ingardeild eða skurðstofa Sjúkra-
húss Suðurnesja loki í 2 mánuði á
hveiju ári og ekki hverfur vandi
sjúklinga á Suðurlandi þegar skurð-
stofur á Sjúkrahúsi Suðurlands loka
yfir sumarið. Til að mæta sparnað-
arkröfum sem sjúkrahúsin standa
frammi fyrir, grípur hver til sinna
ráða, án nokkurs samráðs við yfir-
völd og án þess að nokkur heildar-
sýn náist. Þetta þýðir m.a. það að
hátæknisjúkrahúsin, sem eru eins-
konar endastöð, verða að taka við
fjölda sjúklinga frá þessum byggða-
lögum. Þannig taka Ríkisspítalar
ekki eingöngu við dýrustu tilfellum
í læknisfræðinni á hveijum tíma,
sem á vissulega að vera í þeirra
verkahring, heldur er einnig velt til
þeirra verkefnum sem minni sjúkra-
húsin eiga að geta sinnt, allan árs-
ins hring. Fjármagn fylgir hins veg-
ar ekki með til þess sjúkrahúss sem
meðferðina veitir. Við þessar að-
stæður eru allar áætlanir þeim ann-
mörkum háðar að það er aldrei vit-
að hversu mörgum sjúklingum má
gera ráð fyrir til meðferðar á stofn-
unina á hveiju ári, sem er m.a.
skýring á því að stofnun eins og
Ríkisspítalar fari 1,5 % fram úr fjár-
lögum, nokkuð sem í mörgum öðr-
um ríkisstofnunum eða fyrirtækjum
telst þó ekki til stórtíðinda.
Af hverju tekst svo illa að
skipuleggja heilbrigðismálin?
Það er ljóst að skipulag og fram-
tíðarsýn í heilbrigðismálum hefur
skort. Góð áform um verkaskipt-
ingu sjúkrahúsanna hafa aldrei
gengið eftir, m. a. vegna tor-
tryggni, gamals vana, og hræðslu
við að missa viðfangsefni og völd.
Samkvæmt heilbrigðislögum er
Ríkisspítölum skylt að marka sér
stefnu. Til að mæta þessari laga-
skyldu var fyrir nokkrum árum leit-
að til virts erlends ráðgjafarfyrir-
tækis Ernst og Young og óskað
eftir aðstoð þeirra við þetta starf.
Það var athygilsvert að heyra ráð
þessara virtu sérfræðinga, en þeir
sögðu að stefnumótun fyrir Ríkis-
spítala eina væri óraunhæf, heildar-
skipulag í heilbrigðismálum þjóðar-
innar yrði að fara fram samhliða,
í ljósi þess hlutverks sem Ríkisspít-
alar gegna í heilbrigðisþjónustu
landsins. Þeir bentu á að nauðsyn-
legt væri að skýra og skilgreina
verkefni einstakra sjúkrahúsa.
Þessir sérfræðingar vöruðu einn-
ig eindregið við þeirri þróun, sem
þeir sáu fyrir, að hér störfuðu tvö
hátæknisjúkrahús hlið við hlið. Slíkt
myndi aðeins leiða til samkeppni
um mannafla og fjármagn, tvöföld-
unar þjónustunnar og leiða til stór-
fellds útgjaldaauka fyrir þjóðina.
Þeir lögðu til í lokaniðurstöðum sín-
um að Landspítali og Borgarspítali
yrðu settir undir eina yfirstjórn og
verkaskipting þeirra skýrð.
Þessar hugmyndir hlutu ekki
hljómgrunn og mikið var gert til
að gera þessar tillögur tortryggileg-
ar. Þess í stað var ofuráhersla lögð
á að sameina Borgarspítala og
Landakotsspítala, og er sú samein-
ing nú orðin að veruleika í Sjúkra-
húsi Reykjavíkur. Hér skal ekki
lagður á það dómur hvort sú
ákvörðun var skynsamleg eða ekki.
Það hljóta hinsvegar að vakna upp
ýmsar áleitnar spurningar eins og
til dæmis þær hvernig þessi niður-
staða fékkst. Var þessi leið talin
hagkvæmust fyrir heilbrigðiskerfið
í heild? Hver voru markmið samein-
ingarinnar m.t.t. sparnaðar og hafa
þau markmið náðst? Hvað kostaði
sameiningin? Eru einhver þau teikn
á lofti í dag sem sýna að viðvörunar-
orð hinna hollensku ráðgjafa áttu
við rök að styðjast? Þetta eru mikil-
vægar spurningar sem svör verða
að fást við, ef hægt á að verða að
draga lærdóm af þeirri reynslu í
heilbrigðismálsumræðu dagsins í
dag.
Þegar skýrsla um starfsemi
landsbyggðasjúkrahúsa lá fyrir á
siðasta ári, hófst mikil varnarbar-
átta forsvarmanna sjúkrahúsa ein-
stakra landsbyggðarkjördæma, sem
var háð með dyggum stuðningi
þingmanna þeirra. Það eru vissu-
lega miklir hagsmunir í húfi, öryggi
og heilsa fólks í einstökum byggðar-
lögum, störf á landsbyggðinni og
miklir fjármunir, og því þarf að
heyja þessa umræðu af gát. Það
virðast hinsvegar fáir málssvarar
Ríkisspítala sitja á Alþingi íslend-
inga, og aðeins örfáir þingmenn
Reykvíkinga eða Reyknesinga virð-
ast vilja standa vörð um starfsemi
stofnunarinnar og gæta hagsmuna
sjúklinganna, þrátt fyrir það að
meira en helmingur sjúklinga spít-
alans og allir starfsmenn hans komi
úr þessum kjördæmum.
Þessar vangaveltur leiða óneitan-
lega hugann að því hvort það sé
misvægi atkvæða í landinu sem er
að verða allri skynsamlegri umræðu
og lausnum á vanda heilbrigðisþjón-
ustannar slíkur fjötur um fót, að
ekki verði við neitt ráðið fyrr en
breytingar hafa orðið í þeim efnum.
Það vekur athygli hversu dyggilega
einstakir alþingismenn veija
óbreytt ástand og standa jafnvel i
vegi fyrir tilraunum til hagræðingar
í heilbrigðismálum. Svo virðist sem
umræður og ákvarðanir séu oftar
en ekki byggðar á tilfinningum og
nálægð við stjómmálamenn, en rök-
um og heilbrigðri skynsemi. Alþing-
ismenn, í ákafa sínum við að gera
vel við kjördæmi sín, mega ekki
hindra vitræna umræðu um þessi
mikilvægu mál, sem í raun varða
þjóðarhag fremur en hag einstakra
kjördæma.
Hvað kostar sparnaðurinn í
heilbrigðiskerfinu?
Island, sem er í fremstu röð
meðal þeirra þjóða sem skara fram
úr í heilbrigðismálum í heiminum
ráðstafar svipuðu fjármagni hlut-
fallslega til heilbrigðismála og aðrar
OECD þjóðir gera að meðaltali.
Aðgangur fólks að því besta sem
læknis- og hjúkrunarþjónusta hefur
upp á að bjóða og jöfnuður hefur
fram að þessu verið nokkuð vel
tryggður, en blikur eru á lofti um
þessar mundir. Umræða um vax-
andi útgjöld hins opinbera til vel-