Morgunblaðið - 10.02.1999, Blaðsíða 36

>36 MIÐVIKUDAGUR 10. FEBRÚAR 1999
MORGUNBLAÐIÐ
HAGFRÆÐI

Afbrigðileg
kynhegðun
Sem innlegg DV í hugmyndaheim barna
og unglinga um kynhegðun fólks eru þess-
ar auglýsingar verulegt umhugsunarefni.
Aundanförnum dögum
hefur nokkur athygli
verið vakin á kynferð-
islegu ofbeldi og
þyngdum dómum í
nauðgunarmálum. Samtök um
kvennaathvarf og fræðsludeild
kirkjunnar hafa vakið máls á kyn-
ferðisofbeldinu og blaðamaður
Morgunblaðsins, lögfræðingurinn
Páll Þórhallsson, hefur fjallað um
nauðgunardómana. Einnig hefur
nýlega komið fram að fjöldi mála
á þessu sviði sem kemur til kasta
Barnahúss hefur þrefaldast á
stuttum tíma. Vafalaust stafar
þetta af aukinni upplýsingu al-
mennings um þessi mál; ekki
vegna þess að þeim sem svo
hegða sér hafi hafi fjölgað svo
mjög á stuttum tíma. Fleiri mál
komast upp á yfirborðið.
Ábyrg og upplýsandi umræða
um þessa neikvæðu þætti kyn-
VIÐHORF
Eftir Hávar
Sigurjónsson
hegðunar er
nauðsynleg á
hverjum tíma.
Hins vegar fer
lítið íyrir um-
ræðu um hina heilbrigðu þætti
kynhegðunar. Af og til koma upp
raddir um að umræðan mætti og
ætti að vera meiri; um nokkurra
ára skeið var starfandi kynlífs-
ráðgjafí á vegum landlæknisemb-
ættisins og hafði talsverð áhrif á
umræðuna. Sú sem gegndi því
starfi varð þó skotspónn alls kyns
athugasemda og háðsglósa og má
mikið vera ef allur sá atgangur
flokkast ekki undir einelti. Þegar
sú hugrakka kona gafst upp á að
kenna landanum hið ómögulega -
að ræða um kynlíf eins og sjálf-
sagðan og eðlilegan hlut - féll allt
í sinn íyrri farveg og hefur að
mestu runnið þar síðan.
I fjölmiðlum landsins er nánast
aldrei minnst á kynhegðun fólks
nema þegar einhver gerist brot-
legur við lög með hegðun sinni. I
raun táknar þetta að í fjölmiðlum
er aðeins sagt frá afbrigðilegri
kynhegðun s.s. nauðgunun, mis-
notkun á börnum og öðru ámóta
atferli sem kemur til kasta
barnaverndaryfirvalda, lögreglu
og dómstóla. Einnig er fjallað um
klám í ýmsum myndum og hefur
barnaklám verið sérstaklega til
umfjöllunar á undanförnum mán-
uðum í tengslum við Netið. Frá
sjónarhóli fjölmiðlanna er um-
fjöllunin eðlileg, afbrigðileg og
ólögleg kynhegðun er fréttnæm
en eðlileg kynhegðun er það
ekki. Það er heldur ekki beinlínis
hlutverk fjölmiðla að uppfræða
almenning um kynferðismál,
getnaðarvarnir, kynsjúkdóma og
varnir gegn þeim, heldur ekki
hvemig hindra eigi aðgang barna
og unglinga að óæskilegu eða
ólöglegu klámefni á veraldar-
vefnum. Það er í verkahring for-
eldra og viðeigandi fræðsluyfir-
valda. Þau geta hins vegar nýtt
fjölmiðlana meira og markvissara
í þessum tilgangi en verið hefur.
Þegar umræða um heilbrigða
kynhegðun er í lágmarki og
fréttaflutningur snýst að mestu
um hið afbrigðilega vaknar
spurningin hvaða mynd geti
hugsanlega mótast í hugum
þeirra barna og unglinga sem
eru að vakna til vitundar um
kyneðli sitt og eru jafnframt
orðnir neytendur hinnar fjöl-
breyttu fjölmiðlaflóru. Þar er
einungis sagt frá kynhegðun sem
tengist ofbeldi, misnotkun og/eða
niðurlægjandi hegðun. Vafalaust
- vonandi - fá flest börn heil-
brigða uppfræðslu heima fyrir
sem gerir þeim kleift að vinna úr
þessum upplýsingum á réttan
hátt enda er vitað að fréttir af
kynferðislegu ofbeldi valda börn-
um oft hugarangri, kvíða og jafn-
vel ótta. Fjölmiðlar virðast einnig
í seinni tíð álíta sér „skylt“ að
lýsa á mjög opinskáan hátt
hvernig kynferðislegt ofbeldi eða
misnotkun átti sér stað og hvað
fórnarlambið mátti þola. Má ætla
að stundum færi betur að beita
almennara orðalagi, bæði af til-
litssemi við þolandann og einnig
af tillitssemi við unga lesend-
ur/hlustendur/áhorfendur.
Þegar ekki er um beinlínis
brotlega hegðun að ræða en
fréttnæma engu að síður, tengist
kynhegðunin iðulega spillingu af
einhverju tagi, samanber Clinton
og fleiri stjórnmálamenn víða um
heim. Fréttaflutningur af sam-
kynhneigð stjórnmálamanna er
athyglisvert íyrirbæri útaf fyrir
sig. Þar gætir oft ótrúlegrar tvö-
feldni, annars vegar velta fjöl-
miðlarnir sér upp úr samkyn-
hneigðinni sem vafasömu atferli
en láta þess svo getið (oftast)
með einhverjum hætti að auðvit-
að sé ekkert athugavert við sam-
kynhneigð í sjálfu sér, heldur
hafi „hinar sérstöku aðstæður
o.s.frv...." Ályktunin sem draga
má af fréttunum er þó oftast á
hinn veginn. Þá er ónefnd tví-
ræðnin sem oft er lögð í orðalag
frétta af kynferðislegri hegðun
eða öðru sem henni tengist. Á
síðustu mánuðum hefur t.d. mátt
heyra allar mögulegar útgáfur af
tvíræðu orðalagi í frásögnum af
getuaukningarlyfinu Viagra. Þá
hafa þau Clinton og Lewinsky
ekki aldeilis farið varhluta af
gamansemi heimspressunnar.
Enn ein hlið á kynhegðun fólks
hefur skotið upp kollinum í einum
prentmiðli hér á landi. Um er að
ræða auglýsingasíðuna sem birt-
ist daglega í DV og býður alls
kyns kosti í símaklámi. Markaðs-
þenkjandi menn vilja sjálfsagt
kalla þetta eitthvað annað, enda
munu standa á bakvið þessar
símalínur fjársterkir aðilar sem
alla jafna mega ekki vamm sitt
vita. Símaklám og kynóragróði
eru vafalaust hugtök þeim fram-
andi enda er hér aðeins um sjálf-
sagða þjónustu að ræða, eða
hvað? Nýjasta nýtt á þessum
markaði mun vera „lifandi svör-
un“, það er að segja að á hinum
enda línunnar er ekki spiluð
klámfengin lýsing af segulbandi
heldur fæst beint samband við
karl eða konu með „frjótt ímynd-
unarafl sem vill að þú njótir þess
líka“.
Það er óneitanlega sérkenni-
legt að annað útbreiddasta dag-
blað landsins skuli gefa kost á
sér fyrir auglýsingar af þessi
tagi, en um leið er það dálítið
dæmigert íyrir okkar íslenska
umhverfi. Ánnars staðar finnur
símaklám sér faiveg við hæfi
fjarri yfirborði hins daglega lífs,
en hér er það ekki íyrr komið
innfyrir landsteinana en það er
komið upp á borð þorra lands-
manna. Sem innlegg DV í hug-
myndaheim barna og unglinga
um kynhegðun fóiks eru þessar
auglýsingar verulegt umhugsun-
arefni og vekja spurningar um
almennt siðgæði þeirra sem þar
stýra auglýsingabirtingum. Fyr-
irfram hefði mátt ætla að stjórn-
endum blaðsins hefði ekki þótt
samrýmast fjölmiðli með sæmi-
lega sjálfsvirðingu að birta þetta
en svo lengi lærir sem lifir.
Markaðslausnir og
heilbrigðiskerfið
Á undanförnum árum og áratugum hefur
---------------------7---------------------
átt sér stað hér á Islandi mikil þróun í
----------------7--------------------------
frjálsræðisátt. A sífellt fleiri sviðum höfum
við áttað okkur á því að markaðslausnir
geta leyst flókin efnahagsleg vandamál á
mun farsælli hátt en þær miðstýrðu lausnir
sem áður voru svo víða við lýði. Jón Steins-
son segir að eitt af þeim sviðum í íslensku
efnahagslífí sem algjörlega hafa farið
varhluta af þessari þróun og hafa reyndar
ef eitthvað er verið að synda á móti
straumi í átt til aukinnar miðstýringar
sé heilbrigðiskerfíð.
EKKI kann ég góða
skýringu á því af
hverju svo er. Ef til
vill er það af því að á
alþjóðlegan mæli-
kvarða er íslenska
heilbrigðiskerfið eitt
það besta bæði hvað
hagkvæmni og gæði
þjónustu snertir og
fólk er hrætt við að
hrófla við því. Ef til
vill er fólk hrætt við
að enda með kerfi á
borð við það sem er
við lýði í Bandaríkjun-
um þar sem veiku fólki Jón
er vísað á dyr ef það Steinsson
getur ekki borgað; eða
kannski er ástæðan sú að heil-
brigðismál eru talsvert flókið við-
fangsefni og þess vegna þótti okk-
ur skynsamlegast að ráðast á
garðinn þar sem hann var lægri
þegar við hófumst handa við að
kasta af okkur hlekkjum forsjár-
hyggjunnar. Eitt er þó víst: Það er
löngu kominn tími til að fara að
hugleiða hvernig hægt er að virkja
markaðsöflin til að gera heilbrigð-
iskerfið enn hagkvæmara og betra
en það nú þegar er.
Það fyrsta sem athuga þarf þeg-
ar heilbrigðismál eru í umræðunni
er hversu mikla þjónustu við vilj-
um að kerfið veiti. Samstaða hefur
ávallt verið hér á landi um þetta
atriði. Við erum almennt sammála
um það að heilbrigðiskerfið okkar
eigi að veita alla þá læknisþjón-
ustu sem við teljum okkur sjálf
þurfa á að halda innan mjög
rúmra skynsemismarka; og við er-
um einnig sammála um að ríkið
eigi að tryggja öllum Islendingum
þessa þjónustu án tillits til efna-
hags.
En það er ekki sama hvernig
þjónustan er veitt. Mismunandi
kerfi geta veitt þjónustuna á mis-
munandi hagkvæman hátt. Mark-
miðið hlýtur að vera að búa til
kerfi sem veitir þjónustuna á sem
allra hagkvæmastan hátt. Því þótt
við séum rík þjóð er óþarfi að vera
að borga meira en við
þurfum fyrir góða
hefibrigðisþj ónustu.
Okosturinn við nú-
verandi kerfi er að
nánast hvergi í kerf-
inu eru hvatar til að
hagræða í rekstri
byggðir inn í kerfið.
Það hefur löngum
sýnt sig að farsælasta
leiðin til að fá fólk til
að hagræða í rekstri
er að veita því beinan
fjárhagslegan ávinn-
ing af hagræðingunni.
Besta leiðin til að
spara í heilbrigðismál-
um er því að búa til
kerfi sem veitir áhrifavöldum inn-
an kerfisins hlutdeild í þeim ávinnj
ingi sem af hagræðingunni hlýst. I
núverandi kerfi er því miður eng-
inn sem hefur slíkan hvata og því
er nær öllum þeim sparnaði, sem
þó næst, náð með harðri hendi.
Ríkissjóður er nú nýbúinn að
taka yfir rekstur Sjúkrahúss
Reykjavíkur og stendur því óneit-
anlega frammi fyrir því að móta
framtíðarstefnu hvað rekstur spít-
alans varðar. Væri ekki athugandi
að nýta sér þetta tækifæri til að
innleiða nútímalegt rekstrarform í
heilbrigðiskerfíð? Rekstrarform
þar sem hvatar til að spara væru
byggðir inn í kerfið og sparnaður
kæmi því af sjálfu sér.
Fyrsta skrefið væri að kostnað-
argreina þannig að hægt væri að
borga fyrir unnin verk. Fjármögn-
un sjúkrahússins væri síðan
þannig að ríkið greiddi verk-
greiðslur og auk þess fasta upp-
hæð fyrir grunnreksturinn. Rekst-
ur sjúkrahússins ætti síðan að
bjóða út til einkaaðila. Útboðið
myndi snúast um það hver væri
tilbúinn að reka spítalann fyrir
lægsta fasta upphæð ofaná verk-
greiðslurnar.
Mikilvægt er að vel sé að slíkri
útboðsgerð staðið því smávægileg-
ir gallai' og yfirsjónir geta leitt til
þess að rekstraraðilinn sjái sér
hag í öðru en því sem ætlast er til
af honum. I fyrsta lagi þarf vita-
skuld að taka fram til hversu langs
tíma samningurinn gildir. Það
Heldur þú að
C-vítamm sé rióg ?
NATEN
-ernógl
væri áreiðanlega farsælast að
bjóða reksturinn út til frambúðar
en hafa uppsagnarákvæði í samn-
ingnum. Þá er mikilvægt að tekið
sé skýrt fram hvernig föstu
greiðslurnar breytast ár frá ári
þegar rekstraraðilinn nær fram
sparnaði. Ef föstu greiðslurnar
eru strax lækkaðar sem sparnað-
inum nemur er hvatinn sem hann
hefur til að spara eyðilagður. Ef
rekstraraðilanum er leyft að halda
öllum þeim sparnaði sem hann
nær fram til frainbúðar hefur
hann hámarkshvata til að spara.
Slíkt kerfi hefur aftur á móti þann
ókost að sparnaðurinn skilar sér
ekki til almennings í formi lægri
útgjalda hins opinbera til heil-
brigðismála. Farsælli leið væri ef
til vill að föstu greiðslurnar væru
lækkaðar hægt og bítandi eftir
nokkurra ára bið þannig að rekstr-
araðilinn fengi að njóta ávaxtar af
erfiði sínu í að minnsta kosti nokk-
ur ár og hefði þess vegna umtals-
verðan hvata til að ná fram sparn-
aði og hagræðingu en jafnframt
myndi sparnaðurinn á endanum
skila sér til almennings.
Auk þessa þurfa að vera skýr
ákvæði um það hvenær og hvernig
kostnaðargreiningin sé endurnýj-
uð til að endurspegla tæknilegar
framfarir. Tryggt yrði að vera að
rekstraraðilinn gæti ekki vísað
dýrum sjúklingum frá eða veitt
þeim verri þjónustu svo að þeir
sæktu frekar á aðrar stofnanir. I
stuttu máli er margs að gæta en
mögulegur ávinningur er líka mik-
ifi.
Ég hef tekið Sjúkrahús Reykja-
víkur sem dæmi en vitaskuld er
rekstrarform sem þetta ekki síður
ákjósanlegt fyrir ríkisspítalana,
heilsugæslustöðvar og aðrar
minni stofnanir innan heilbrigðis-
kerfisins. Það væri ef til vill við
hæfi að prufa slíkt rekstrarform á
öðru hátæknisjúkrahúsinu og
nokkrum heilsugæslustöðvum til
að byrja með og síðan færa út kví-
arnar ef vel gengur. Ef rekstur á
umtalsverðum hluta af stofnunum
innan heilbrigðiskerfisins væri
boðinn út á þennan hátt væru
einnig úr sögunni eilífar vanga-
veltur um það hvort eigi að sam-
eina og hvar eigi að sameina því
eitt af því sem markaðurinn er til-
tölulega góður í er að búa til hag-
stæðar rekstrareiningar. Það
myndi gerast af sjálfu sér innan
slíks kerfis að sameiningar ættu
sér stað þar sem þær væru hag-
kvæmar.
Það ætti því að vera ljóst að
hægt er að nýta sér kosti mark-
aðslausna í heilbrigðismálum án
þess að hrófla við því að allir eigi
kost á fyrsta flokks þjónustu án
tillits til efnahags. Lærdómurinn
af efnahagssögu síðustu áratuga
er sá að ríkisvaldið er ágætlega til
þess fallið að fjármagna velferðar-
kerfið en aftur á móti illa til þess
fallið að standa í rekstri fyrir-
tækja og stofnana. I kerfinu sem
hér er lýst er einmitt gert ráð fyr-
ir því að ríkisvaldið haldi áfram að
fjármagna heilbrigðiskerfið en láti
markaðnum eftir að reka þjón-
ustueiningarnar á eins hagkvæm-
an hátt og kostur er. Þannig fæst
hvor aðili um sig við það sem hann
er best fær um.
Höfundur stundar nám í hagfræði
við Princeton-háskóla í Bandaríkj-
unum og skrifar reglulega greinar í
Morgunblaðið um hagfræði.
Upplýsingakerfi
KERFISÞROUN HF.
Fákafeni 11 • Sími 568 8055
www.islandia.is/kerfistliroun
Fréttagetraun á Netinu v^mbl.is
/\LLTAF= G!TTH\SAÐ NÝTTl