Læknablaðið - 15.12.1994, Page 52

560
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
19. Nárahaulnám um holsjá
— Kostir og gallar
Magnús Eric Kolbeinsson
Indiana Physican Group, PC, Indianapolis, Indiana
Nárahaulnám (repair og femoral inguinal hernias)
er ein algengasta skurðaðgerð í almennum skurð-
lækningum. Lengi voru áratuga gamlar hefðir í há-
vegum hafðar. Haulkantar voru togaðir saman.
Vegna vefjaþrýstings rifnuðu þessar viðgerðir oft
upp (5-15%). Nýjar aðferðir byggja á toglausum
netjuviðgerðum (tension free mesh repair), sem
hægt er að framkvæma bæði með hefðbundnum
náraskurði (anterior open approach) og um holsjá
(laparoscopic repair). Greinarhöfundur hefur fram-
kvæmt meira en 100 holsjáraðgerðir á nárahaulum
og kannað reynslu annarra í þessum efnum. Gerð er
grein fyrir stöðu þessara lækninga með tilliti til eftir-
farandi atriða.
1. Kennsla skurðlækna í nýrri tækni. 2. Fylgikvill-
ar (complications). 3. Líðan sjúklinga með tilliti til
verkja og starfhæfni eftir aðgerð. Erfið tilfelli, end-
urhaulun/fjölhaulun (recurrent and/or multiple
hernias). 5. Kostnaður.
Anatomia femoroinguinal svæðisins er mun
flóknari en anatomia gallvega. Aðgerðarsvæði er
séð innan frá um holsjá og því önnur anatomísk
kennileiti en í hefðbundinni aðgerð. Þjálfunartími er
lengri en við gallblöðruaðgerðir. Eftir 50 skipti geta
flestir skurðlæknar framkvæmt þessar aðgerðir á
innan við klukkustund.
Fylgikvillar eru mjög sjaldgæfir. Ef netjan hylur
allt náragólfið (ilioinguinal floor) og er vandlega
heft (stapled) eða saumuð niður er endurhaulun á
bilun 0,2-1,0% sem er sambærilegt við netjuaðgerð-
ir gerðar með venjulegum náraskurði. Lærdofa
(meralgia paresthetica) vegna heftunar á lateral
femoral cutaneous nerve er auðvelt að forðast.
Blæðing, skaði á gömum, blöðru eða vas deferens
eru sjaldgæfari en við eldri aðgerðarform. Trokar-
gati, sem er meira en 1 cm, skal loka með fasciu-
saum. 10% sjúklinga kvarta um verki í öxl (vegna
C02 loftunar), í eista (pneumoscrotum-loftpungur)
og/eða trokargati. Pessir verkir hverfa nánast alltaf
innan sólarhrings.
Sjúklingar eru hæfir til skrifstofustarfa eftir þrjá
daga og erfiðisvinnu innan viku. Geta ekið bifreið á
öðrum degi og geta hætt að nota verkjalyf eftir einn
eða tvo daga.
Ágæti nárahaulnáms er óumdeilanlegt við endur-
haulun og fjölhaulun. Um holsjá fer aðgerðin fram
um ósnertan vef, sem ekki ruglast við öramyndun,
viðbótarskurðir eru óþarfir, aðgerðartími lengist lít-
ið og ekki er aukin hætta á endurhaulun þótt gert sé
að báðum hliðum samtímis.
Kostnaður er meiri ef holsjá er notuð. Svæfing er
nauðsynleg og tækjabúnaður flóknari. Ef 10-12 mm
trókarar eru endurnýttir og kostgæfni beitt í inn-
kaupum verður kostnaðarmunur innan við 20.000
krónur fyrir hvern sjúkling.
20. Kviðsjáraðgerðir við
nárakviðsliti — Fyrsta
reynsla af Landspítala
Tómas Guðbjartsson, Tómas Jónsson, Höskuldur
Kristvinsson, Jónas Magnússon
Handlækningadeild Landspítalans, læknadeiid Há-
skóla íslands
Síðasta áratug hafa kviðsjáraðgerðir rutt sér til
rúms við skurðaðgerðir á kviðarholi, sérstaklega við
aðgerðir á gallblöðru. Fyrsta kviðsjáraðgerðin við
nárakviðsliti var framkvæmd fyrir rúmum áratug en
síðustu ár hefur tækni við þessar aðgerðir tekið ör-
um breytingum og árangur að sama skapi batnað.
Samkvæmt erlendum rannsóknum eru helstu kostir
kviðsjáraðgerðanna færri veikindadagar og fylgi-
kvillar. Einnig hefur því verið haldið fram að endur-
tekin kviðslit séu færri en þau eru allt að 15-20%
eftir hefðbundna kviðslitsaðgerð. Tilgangur rann-
sóknarinnar er að gera grein fyrir reynslu okkar á
Landspftalanum af fyrstu kviðsjáraðgerðunum við
nárakviðsliti.
Á 12 mánaða tímabili (apríl ’93 - mars ’94) geng-
ust 11 sjúklingar (átta karlar og þrjár konur, meðal-
aldur 47 ár) undir kviðsjáraðgerð við nárakviðsliti á
handlækningadeild Landspítalans. Alls var um 13
kviðslit (hernia ing.) að ræða, 10 direct og þrjú indir-
ect., en tveir sjúklingar voru með kviðslit báðum
megin. Fjórir sjúklingar höfðu farið í aðgerð áður
sömu megin, þar af tveir tvívegis. Við aðgerðirnar
var kviðslitssekkurinn fjarlægður í gegnum kviðar-
hol. Síðan var bót úr gerviefni lögð yfir kviðslitið og
loks lífhimnan heft saman yfir bótinni
(TAPP=transabdominal preperitoneal repair).
Niðurstöður voru eftirfarandi (n=ll sjúklingar):
Aðgerðartími
Legudagar
Frá vinnu
Fylgikvillar
(bil 40-140)
(bil 1-3 d.)
(bil 7-35 d.)
0
95 mínútur
1 dagur
8 dagar
í aðgerð
síðkomnir:
bólga (2)
verkir (1)
endurtekið kviðslit (1)
Við ályktum að hér sé um tæknilega örugga og vel
framkvæmanlega aðgerð að ræða. Hún er tímafrek
og dýr vegna einnota verkfæra. Legutími er stuttur
og sjúklingar komnir fljótt til vinnu. í dag eru ábend-
ingar aðgerðarinnar ekki á hreinu og þörf er á frek-
ari rannsóknum, ekki síst með tilliti til tíðni endur-
tekinna kviðslita. Þó virðist kviðsjáraðgerð fýsilegur
valkostur hjá sjúklingum með kviðslit báðum megin
og hjá þeim sem hafa endurtekið kviðslit.