Læknablaðið - 15.06.1995, Blaðsíða 16

464
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
þeir sömu og við keðjukokkasýkingar af flokki
A. Eins og áður segir er algengast að sýking-
arnar séu á útlimum, í nárum eða skurðsárum.
Oftast byrja sýkingarnar út frá smásárum en
geta einnig komið á stöðum sem orðið hafa
fyrir mjúkpartaáverka án þess að húð hafi
rofnað (1,16). Fasciitis necroticans hefur einnig
verið lýst án sannanlegs innkomustaðar og eftir
einangrun á keðjukokkum af flokki A úr koki
sjúklinga með eða án hálsbólgueinkenna
(14,16,25).
Flokkun mjúkvefjasýkinga er ófullkomin.
Ymist er flokkað eftir sýkingavöldum eða útliti
sýkinga. Fasciitis necroticans er oftast skipt í
tvo flokka eftir sýkingavöldum. Flokkur I er
með mörgum bakteríutegundum, að minnsta
kosti einni tegund loftfæla (oftast Bacteroides
og peptostreptococcus) og með einni eða fleiri
tegundum valbundinna loftfæla svo sem keðju-
kokkum (öðrum en keðjukokkum af flokki A)
og enterobacteriaceae (til dæmis E. Coli, Prot-
eus, Klebsiella, Enterobacter). Flokkur II eru
sýkingar með keðjukokkum af flokki A einum
sér eða með öðrum bakteríum (oftast S. aur-
eus) (1). Skipting milli flokka er mismunandi
eftir rannsóknum og sennilega skiptir aðferð
við sýnatöku miklu (49-51,53). Með aukinni
tíðni ífarandi keðjukokkasýkinga af flokki A er
líklegt að fleiri tilheyri flokki II.
Bólga og ígerð byrjar í vöðvafelli og fylgir
síðan því og húðbeði undir húðinni. Pegar sýk-
ingin hefur staðið í einhvern tíma koma fram
drepbreytingar í húð með dökkbláum og síðan
svörtum blettum. Blöðrur á húð eru einnig
algengar. Drepið er alltaf viðameira en húð-
breytingarnar gefa til kynna. Við smásjárskoð-
un sjást drepbreytingar í mjúkvefjum og blóð-
tappar í smáum æðum. Oftast er sýkingin
bundin við vöðvafell, húð og húðbeð en getur
farið inn í vöðva og aðra nærliggjandi vefi
(14,54). Losteinkenni og fjölkerfabilun fylgja
nær alltaf (1,14,49-52,54).
Helstu einkenni eru mikill verkur þar sem
sýkingin byrjar. Verkurinn kemur fram mjög
snemma. Við skoðun eru oftast merki um sýk-
ingu en það þarf ekki að vera. Stundum er loft í
mjúkvefjum. Eitlastækkanir og sogæðabólga
er sjaldgæf. Flestir eru með hita og blóðrann-
sóknir sýna merki um sýkingu og fjölkerfabilun
(1,14,49-52,54).
Greining felst í því að opna húð þar sent
grunsamlegar breytingar eru og taka sýni í
ræktun. Einnig er hægt að taka sýni með
ástungu og komi ekki út vökvi má sprauta lml
af sæfðu vatni inn og reyna síðan að draga út.
Náist enn ekkert er ómaksins vert að senda
nálina í ræktun (51). Sýnataka og aðferðir við
greiningu mjúkvefjasýkinga eru mjög umdeild-
ar. Reynt hefur verið að nota segulómun til að
greina og meta útbreiðslu fasciitis necroticans
(55).
Meðferð felst fyrst og fremst í að fjarlægja
allan dauðan vef eins fljótt og auðið er. Mikil-
vægt er að skera snemma í vefi þar sem grunur
er um sýkingu eða þar sem verkir eru miklir,
jafnvel þó að teikn um sýkingu séu ekki mikil
eða graftrarígerð sé ekki til staðar. Við aðrar
sýkingar er oftast nóg að opna inn á sýkt svæði
til að hleypa út greftri. Við fasciitis necroticans
er það ekki nóg heldur er hornsteinn meðferð-
arinnar að fjarlægja allan dauðan vef til að
draga úr framleiðslu exótoxína og dreifingu
þeirra um líkamann. Graftrarígerðir eru ekki
algengar við fasciitis necroticans. Algeng mis-
tök eru að gera of litlar aðgerðir í fyrstu til að
reyna að minnka örkuml vegna þeirra. Því
lengur sem dregst að fjarlægja dauðan vef þeim
mun hærri verður dánartíðnin. Sýklalyfjameð-
ferð með breiðvirkum lyfjum í fyrstu, penis-
illínasa þolnu penisillíni, amínóglýkósíði og
metrónídasóli en síðan samkvæmt ræktunum
og næmi. Sýklalyfjameðferð gerir ekki gagn
nema dauður vefur sé fjarlægður (1,14,49-
52,54). Háþrýstingssúrefni hefur verið notað
við meðhöndlun fasciitis necroticans en árang-
urinn er umdeildur (56).
Sjúkratilfelli
Tvö tilfelli ífarandi keðjukokkasýkinga af
flokki A. Karlmenn á svipuðum aldri, annar
fékk „venjulega“ graftrarsýkingu en hinn fasci-
itis necroticans og STSS.
Tilfelli 1: Þrjátíu og fimm ára karlmaður sem
áður hafði verið hraustur fyrir utan hjartslátt-
aróreglu. Holterskráning hafði sýnt nokkur
slegils og ofanslegils aukaslög og ómskoðun á
hjarta hafði sýnt vægan leka og framfall á mít-
urloku. Skjöldungspróf árið 1987 var óeðlilegt
með vægri lækkun á TSH en eðlilegu T3 og T4.
Sjúklingur vaknaði um miðja aðfaranótt inn-
lagnardags með slæman verk í hægri holhönd
og flensulík einkenni, 39°C hita og kastaði
upp. Verkurinn versnaði við hreyfingar um
öxlina en ekki við djúpa öndun eða hósta. Eng-
in saga var um áverka eða óeðlilegt álag á
öxlina. Börn á heimilinu höfðu verið veik með