Læknablaðið - 15.06.1995, Blaðsíða 12

460
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
vissu marki berast ýmis eiturefni frá bakteríum
út í blóðrásina og valda alvarlegu losti og fjöl-
kerfabilun.
Helstu einkenni STSS eru mikill verkur á
stöðum þar sem sýking kemur seinna fram (80-
85%). Bólga og önnur sýkingamerki eru stund-
um lítil sem engin í fyrstu og í ósamræmi við
verkina. Slíkt hefur oft valdið drætti á réttri
sjúkdómsgreiningu. Flestir hafa þó almenn
teikn sýkingar. Stór hluti sjúklinga (20-30%)
hafa almenn flensulík einkenni með slapp-
leika, ógleði, lystarleysi, uppköstum, niður-
gangi, dreifðum vöðvaverkjum og hrolli.
Helstu teikn STSS eru hækkaður líkamshiti,
óráð, lágur blóðþrýstingur og önnur merki
losts. Líkamshiti getur einnig verið eðlilegur
eða of lágur. Oftast er hægt að finna sýkingar-
stað í húð eða annars staðar. Dreifð rauðleit
útbrot af ýmsum toga geta komið fyrir, þau
flagna stundum þegar sjúkdómurinn versnar.
Hefðbundin skarlatssóttarútbrot eru þó ekki
algeng, enda eru þau oft merki um fyrri sýk-
ingu af bakteríu sem framleiðir sama exotoxin
og fræðilega séð ættu hlutleysandi mótefni að
vera fyrir hendi og minni líkur á alvarlegri
sýkingu.
Fyrstu blóðrannsóknir sýna oftast væga
hækkun á hvítum blóðkornum með vinstri-
hneigð. CRP (C-reactive protein) er oft hækk-
að og seinna fylgir hækkun á sökki. Merki um
fjölkerfabilanir koma oft fram snemma, hækk-
að kreatínín, brengluð lifrarpróf, lækkað al-
búmín og fleira. Kalk lækkar oft umfram lækk-
un á albúmíni.
Flestir sjúklinganna fara í lost innan hálfs
sólarhrings eftir kornu á spítala. Einkenni um
fjölkerfabilun koma oftast fram á undan lost-
einkennum. Þetta á sérstaklega við um nýrna-
bilun. Lungnabilun (adult respiratory distress
syndrome, ARDS), dreifð blóðstorka (dissem-
inated intravascular coagulation, DIC), hár-
æðaleki með bjúgsöfnun, fitusöfnun í lifur og
skertur samdráttur hjartavöðva fylgja síðan í
kjölfarið.
Allir sjúklingar þurfa víðtæka stuðnings-
meðferð á gjörgæslu. Langflestir þurfa á önd-
unaraðstoð og blóðskilun að halda. Með-
höndla skal með breiðvirkum sýklalyfjum í
fyrstu en með penisillíni eftir að keðjukokk-
arnir af flokki A hafa verið einangraðir og
sjúkdómsgreining liggur fyrir. Keðjukokkar af
flokki A sem valda STSS eru vel næmir fyrir
penisillíni.
ln vitro rannsóknir hafa sýnt að í mjúkvefja-
sýkingum þar sem þéttni baktería er mikil og
þær skipta sér hægar getur næmi fyrir penis-
illíni minnkað. Þar hafa klindamýsín, erýtró-
mýsín og ceftríaxón virkað betur (40). Ekki
hefur verið sýnt fram á að þetta hafi klínískt
gildi. Skurðaðgerðir eru mikilvægur hluti af
meðferðinni sérstaklega ef um fasciitis necrot-
icans er að ræða.
Dánartíðni í STSS er um 30-60%. Hærri
dánartíðni er þegar sýkingarstaður finnst ekki
og dráttur verður á lyfjameðferð og skurðað-
gerðum. Einkenni fjölkerfabilana ganga til
baka hjá þeim sem lifa. Legutími á sjúkrahúsi
er langur og þar af oft margar vikur á gjör-
gæslu. Mikilvægasti hluti meðferðarinnar er að
fjarlægja allan dauðan og sýktan vef. Ástandi
sjúklinga eftir slíkar aðgerðir er oft líkt við
afleiðingar alvarlegs þriðja stigs bruna. Aflim-
anir og önnur örkuml eru algeng.
Ekki hefur verið til skilgreining á STSS og
fáar rannsóknir hafa metið hve oft STSS fylgir
ífarandi keðjukokkasýkingum af flokki A.
Hoge og félagar (17) eru sennilega þeir einu
sem hafa framkvæmt slíka rannsókn og fundu,
samkvæmt skilgreiningu sinni, STSS í 8% til-
fella. I janúar 1993 lagði vinnuhópur um keðju-
kokkasýkingar af flokki A fram tillögu um skil-
greiningu á STSS (tafla I) og flokkun á keðju-
kokkasýkingum af flokki A (tafla II) (34).
Hugmyndir um ástæður STSS og
aukinnar tíðni ífarandi
keðjukokkasýkinga af flokki A
Keðjukokkar af flokki A eru algengir hjá
mönnunt og valda 90% af öllum sýkingum
keðjukokka. Keðjukokkar af flokki A finnast
aðallega á slímhúðum í efri öndunarvegi. Allt
að 15-20% barna á skólaaldri eru smitberar.
Þessi tala er lægri hjá fullorðnum. Úðasmit
með frekar stórum dropum og snertismit eru
algengustu smitleiðirnar (1-3). Lipoteichoic
sýra í frumuvegg keðjukokka af flokki A gegn-
ir miklu hlutverki í að festa þá við slímhimnur
og stuðla að smiti (1). Keðjukokkar af flokki A
eru óhreyfanlegir en líklegt er að þeir fari með
Langerhansfrumum dýpra inn í vefi (slímu-
beð). Þannig er greið leið að blóðrásinni (41).
Langerhansfrumur hafa það hlutverk að flytja
mótefnavaka frá húð dýpra í vefi og kynna fyrir
frumum ónæmiskerfisins sem síðan valda
ónæmissvari. Blóðsýkingar vegna keðjukokka
af flokki A eru sjaldgæfar við hálsbólgur