Læknablaðið - 15.11.2001, Page 10

FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
en einnig prógestógenin, eru með allra öruggustu
lyfjum sem til eru, því alvarlegar skammtíma auka-
verkanir eru varla þekktar. Pví má þó ekki gleyma að
prógestógenin hafa viss langtíma aukaáhrif sem geta
verið óheppileg, einkum með tillili til hugsanlegra
áhrifa á fitu- og sykurefnaskipti og á blóðstorku. Á
síðustu fimm til sex árum hefur athygli manna beinst
að tengslum við bláæðasega, sem tvöfaldast þegar
eldri tegundir pillunnar eru notaðar, en nær fjórfald-
ast með þeim nýrri af þriðju kynslóð. Þetta hljómar
válega. Tölurnar eru þó í reynd þannig að áhættan
eykst úr einu tilfelli á ári á hverjar 10000 konur á
frjósemiskeiði sem nota enga hormónavörn, í tvö til
þrjú meðal 10000 kvenna sem nota aðra kynslóð pró-
gestógena (til dæmis levónorgestrel) og í þrjú til
fjögur með þriðju kynslóðinni (desógestrel, gest-
óden), svo tölurnar séu settar í íslenskt samhengi.
Umframlíkur á alvarlegum fylgikvillum með þriðju
kynslóðarpillum, svo sem æðaskemmdum eftir blóð-
sega og lungnablóðreki, eru 1/10 af ofangreindum
tölum og líkur á dauðsfalli 1/100 (1-4/milljón konur/
ár) (3,4). Þriðju kynslóðarpillurnar þolast hins vegar
miklu betur og lyfjaskammtar mega vera mun minni
en áður, án þess að milliblæðingar og aðrar auka-
verkanir séu til sérstaks trafala. Líta verður á áhættu-
aukninguna í ljósi þess hve sjaldgæfir þessi fylgikvill-
ar eru og að getnaðarvarnapillunni fylgja mörg já-
kvæð áhrif á heilsufar, ekki síst það að komast hjá
þungun (1). Ekki hefur þýðingu að athuga blóð-
storkuþætti svo sem prótín C, S eða antíthrombín-
skort hjá öllum sem fá pilluna, heldur er betra að ein-
skorða slíkt við konur sem hafa sögu um bláæðasega
hjá nánum ættingjum, svo sem móður eða systrum.
Hætta á bláæðasegum er mest fyrsta árið (1,3), en
það virðist draga úr henni þegar niðurbrot lyfjanna í
lifur verður hraðara með lengri notkun. Því er ekki
ástæða til að láta konur hætta á þriðju kynslóðar-
pillum eða nota þær ekki, ef konan þolir þær betur og
hefur enga ættarsögu eða heilsufarssögu sem mælir
gegn pillunni. Vert er að muna að gamla levonor-
gestrel og etinýlöstradíól annarrar kynslóðarpillan
sem hér er á markaði og hefur verið í hátt í þrjá ára-
tugi (Microgyn) stenst alltaf vel samanburð sem
fyrsta getnaðarvarnalyfið, ekki síst verðið. Sérstök
úrræði eru fyrir ungar konur með akne-tilhneigingu
(cypróterón-prógestógenið) og „fjórðu kynslóðar-“
pillan sem inniheldur aldósterón-líkt prógestógen
(dróspírenón), er enn óskrifað blað hvað bláæða-
segamyndun varðar. Alltaf ætti að mæla blóðþrýsting
fyrir upphaf pillumeðferðar og árlega eftir það, en
kvenskoðun þarf ekki hjá hraustri ungri konu sem
hefur eðlilegt þroskaútlit og blæðingar. Krabbameins-
leitarskoðun þegar þar að kemur nægir. Oreglulegar
blæðingar eru ekki frábending, enda var pillan upp-
haflega lyf til að koma reglu á blæðingar.
Gilda hinar gömlu frábendingar um að hætta
pillutökunni 35 ára, einkum ef konan reykir eða er of
feit? Svarið er í reynd: nei - þó varlegar verði að fara.
Heilbrigð og hraust kona með engar sérstakar frá-
bendingar og sem þolir p-pilluna vel, getur haldið
áfram töku hennar til loka frjósemiskeiðs. Hin gamla
og merka athugun heimilislækna í Bretlandi (2) setti
hins vegar varúðarmerki gagnvart reykingum og
hærra aldri en 35 ára og betra er að virða þá ábend-
ingu og mæla með öðrum getnaðarvörnum við þær
konur. Reykingar og pillan eftir fertugt fara sennilega
ekki saman (5). Af nógu er að taka fyrir eldri kon-
urnar í dag í formi prógestógenpillunnar, lykkjunnar
með og án prógestógens, prógesterónsprautu eða
prógesterónstafs undir húð, og ekki má gleyma hett-
unni eða ófrjósemiaðgerð.
Getnaðarvarnir eru í eðli sínum notaðar með hlé-
um, en það er mikilvægt hlutverk lækna að hámarka
notkun getnaðarvarna. Læknar og annað heilbrigðis-
starfsfólk, sem tengist ráðgjöf um getnaðarvarnir,
bera þá ábyrgð að allir þeirra skjólstæðingar hafi að-
gang að góðum getnaðarvörnum og góðri ráðgjöf um
getnaðarvarnir. Nauðsynlegt er að þeir læknar sem
ávísa getnaðarvarnalyfjum og sem ráðleggja um töku
getnaðarvarnalyfja hafi góða þekkingu á því sem best
er vitað á hverjum tíma um p-pilluna. Pillan er komin
til að vera. I sama anda er að sjálfsögðu rétt að nota
það lyf, sem gefur minnstar aukaverkanir, bæði í
bráð og lengd, en taka ennfremur tillit til kostnaðar,
því nýjustu getnaðarvarnatöflurnar eru yfirleitt dýr-
astar. Hér á landi hafa mun fleiri þunganir hjá ung-
lingum en í nágrannalöndunum verið alveg sérstakt
vandamál. Því ber að fagna nýjum unglingamóttök-
um, sem opnaðar hafa verið á heilsugæslustöðvum,
fyrst í Hafnarfirði og á Akureyri, af Fræðslusamtök-
um um kynlíf og barneignir í Hinu húsinu í Reykjavík
og getnaðarvarnamóttöku Kvennadeildar Landspít-
ala háskólasjúkrahúss. Þar er reynt að taka á sérstök-
um getnaðarvarnavandamálum með góðri fagráð-
gjöf, koma betra notkunarferli af stað og beina svo
konunum til heimilislækna eða sérfræðilækna.
Samsettu getnaðarvarnapillurnar eru öruggur og
góður valkostur, einkum fyrir yngri konurnar (6).
Nýjar aðferðir í gjöf þeirra eru að ryðja sér til rúms og
einkum það að gefa töflurnar stöðugt í þrjá mánuði
og fækka þannig blæðingum niður í fjórar á ári. Þetta
gengur í flestum tilfellum vel og hefur engin neikvæð
áhrif. Hins vegar eykur það meðferðarheldni og ör-
yggi getnaðavarnarinnar, því sex til sjö daga hléin á
milli pillupakka eru áhættutími fyrir þungun, ef
dregst að byrja á nýrri pakkningu. Hugmyndin um
„pilluhlé" er heldur ekki alveg dauð. Við höfum sér-
stökum skyldum að gegna gagnvart unglingum. Ný
athugun á viðhorfum og þekkingu ungs fólks á getn-
aðarvörnum bendir til að mikið vanti á þekkingu og
ábyrgðartilfinningu íslenskra unglinga hvað varðar
kynlíf, getnaðarvarnir og barneignir. Konur vilja ör-
870
Læknablaðið 2001/87