Læknablaðið - 15.10.2002, Síða 17

FRÆÐIGREINAR / ALVARLEGAR AUKAVERKANIR KÍNÍNS
meðal einstaklinga af báðum kynjum sem hafa þenn-
an kvilla. Prír af þessum 17 sjúklingum létust og átta
af þeim sem eftir lifðu fengu langvinna nýrnabilun,
þar af þurftu tveir skilunarmeðferð til langframa.
Þessi útkoma sýnir hversu alvarlegt vandamál þetta
er. Engar leiðbeiningar liggja fyrir um meðferð blóð-
lýsu- og nýrnabilunarheilkennis af völdum kíníns en
almennt er álitið að blóðvökvaskipti séu kjörmeðferð
líkt og þegar aðrar orsakir eru að baki.
Meinmyndun blóðlýsu- og nýrnabilunarheilkenn-
is er óþekkt en sköddun æðaþelsfrumna í nýrum er
almennt talinn vera frumatburðurinn í sjúkdómsferl-
inu (24). Rannsóknir á sjúklingum með blóðlýsu- og
nýrnabilunarheilkenni af völdum kíníns hafa varpað
nokkru ljósi á meinmyndunarferlið. Glynne og sam-
starfsmenn sýndu fram á margvísleg kínínháð mót-
efni sem bundust meðal annars við æðaþelsfrumur og
miðluðu virkjun þeirra (20). Petta bendir til að kínín-
háð mótefni geti valdið æðaþelsskaða. Þá sýndu
rannsóknir Stroncek og samstarfsmanna að sermi
sjúklings orsakaði aukna viðloðun hlutleysiskyrninga
við æðaþelsfrumur í nærveru kíníns og drógu vfsinda-
mennirnir þá ályktun að sköddun æðaþelsfrumnanna
kunni að vera miðlað af hlutleysiskymingum (8).
Klumpun blóðflagna er einnig mikilvægur þáttur í
meinmyndunarferlinu en aukin viðloðun þeirra verð-
ur fyrir tilstilli fjölliða von Willebrands-þáttar sem
losna úr sködduðum æðaþelsfrumum og bindast við
viðtæki blóðflagna, GPIb/IX og Ilb/IIIa (25).
Þrír af sjúklingum okkar voru með blóðstorkusótt
á vægu stigi. Aðeins sjö tilfellum af blóðstorkusótt af
völdum kíníns hefur áður verið lýst (5,17,18,26,27)
en það gefur líklega ekki rétta mynd af tíðni þessa
vandamáls þar sem ekki er alltaf hugað að því. í
nokkrum tilfellum voru merki um blóðlýsu- og nýma-
bilunarheilkenni einnig til staðar. Þetta er frábrugðið
dæmigerðu blóðlýsu- og nýrnabilunarheilkenni þar
sem teikn um ræsingu storkukerfis eru yfirleitt ekki
fyrir hendi. Möguleg skýring á ræsingu storkukerfis-
ins fyrir tilstilli kíníns er binding mótefna við ónæmis-
vaka æðaþels sem hefur í för með sér losun storku-
hvetjandi efna.
Töf á sjúkdómsgreiningu var algeng meðal þeirra
sjúklinga sem hér er lýst, líkt og greint hefur verið frá
áður (7). Það skýrist án efa af fjölbreytileika klínísku
myndarinnar sem er ruglað saman við aðra sjúk-
dóma, til að mynda blóðsýkingu. Athyglisvert er að
enginn sjúklinganna sagði frá töku kíníns við komu á
sjúkrahús. Þekkt er að lausasölulyf eru iðulega ekki
nefnd þegar tekin er sjúkrasaga og þarf því að spyrja
sérstaklega eftir þeim. Mikilvægt er að spyrja alla
sjúklinga með blóðlýsu- og nýrnabilunarheilkenni
um töku kíníns. Ef sterkur grunur er fyrir hendi en
saga um töku kíníns fæst ekki fram er hægt að mæla
kínín í blóði og þvagi. Einnig geía kímnháð mótefni í
sermi verið hjálpleg við greiningu. Gjöf kíníns í þeim
tilgangi að framkalla sjúkdómseinkenni í greiningar-
skyni, eins og gert var í tilviki tveggja af þeim sjúk-
lingum sem hér er lýst, kemur ekki lengur til greina
þar sem nú er þekkt hve hættulegar aukaverkanir
lyfsins geta verið.
Kínín finnst einnig í neysludrykkjum, einkum
beiskum sítrónudrykkjum. Þekktastur slíkra drykkja
hér á landi er tónik en kíníninnihald þess getur verið
allt að 80 mg/L (28). Vitað um tvö tilfelli þar sem
kínín í drykk framkallaði blóðlýsu- og nýrnabilunar-
heilkenni (6,18). Þá er þekkt eitt tilfelli þar sem kínín
í drykk virðist hafa orsakað ofnæmi því sjúklingurinn
veiktist alvarlega eftir töku sinnar fyrstu kíníntöflu
(17). Þar sem flest tilfelli alvarlegra aukaverkana kín-
íns hafa átt sér stað eftir inntöku þess í töfluformi er
talið að hærri skammtar séu líklegri til að framkalla
ofnæmi. Allir þeir sjúklingar sem hér er lýst tóku
kínín í töfluformi (100 eða 250 mg) en auk þess hafði
einn þeirra endurtekið fengið svæsin einkenni sem
mögulega má rekja til kíníns í tónik.
Lýst hefur verið efasemdum um gagnsemi kíníns í
meðferð vöðvakrampa í ganglimum. Fáar vel hann-
aðar samanburðarrannsóknir hafa verið gerðar og
hafa niðurstöður þeirra ekki verið samhljóða. Tvær
fjölrannsóknagreiningar á niðurstöðum slembirað-
aðra, lyfleysustýrðra rannsókna sýndu að fyrirbyggj-
andi notkun kíníns dregur úr tíðni vöðvakrampa en
lyfið virtist ekki koma að gagni væri það tekið eftir að
vöðvakrampi hófst (29, 30). Tvær nýlegar tvíblindar
lyfleysustýrðar rannsóknir, sem hvor um sig saman-
stóð af um 100 sjúklingum, hafa staðfest þessa niður-
stöðu en báðar sýndu að kínín veldur fremur hóflegri
en tölfræðilega marktækri fækkun vöðvakrampa (31,
32). Ýmsum spurningum er þó enn ósvarað, meðal
annars hvað snertir skammta og meðferðarlengd.
Loks er mikilvægt að rannsaka þennan kvilla nánar í
þeirri von að unnt verði að þróa lyfjameðferð sem er
bæði virkari og öruggari en kínín.
Erfitt er að gera sér grein fyrir tíðni alvarlegra
aukaverkana kíníns, enda hefur hún ekki verið rann-
sökuð með markvissum hætti. Eitthvað kann að vera
um ógreind tilfelli þar sem greining aukaverkana
kíníns er ekki alltaf auðveld. auk þess sem óvíst er að
læknum sé almennt kunnugt um tilvist þeirra. í ljósi
talsverðrar notkunar þessa lyfs er þó h'klegt að alvar-
legar aukaverkanir séu mjög fátíðar. Engu að síður
ákvað Matvæla- og lyfjastofnun Bandaríkjanna að
stöðva sölu kíníns án ávísunar læknis árið 1994 vegna
alvarlegra aukaverkana þess (33). Hér á landi hefur
kínín verið fáanlegt í takmörkuðu magni í lausasölu
frá því um 1960 (upplýsingar frá Lyljastofnun). Sam-
kvæmt söluskrá hefur orðið um það bil þreföld aukn-
ing á sölu lyfsins hér á landi á síðustu tveimur áratug-
um og má áætla að árið 2000 hafi um 1800 einstak-
lingar tekið lyfið á hverjum tíma (upplýsingar frá
Skrifstofu lyfjamála Heilbrigðis- og tryggingaráðu-
neytis). Ekkert þeirra tilfella sem hér er greint frá var
tilkynnt til heilbrigðisyfirvalda er þau áttu sér stað.
Læknablaðið 2002/88 721