Læknablaðið - 15.01.2003, Page 39

FRÆÐIGREINAR / GALLBLÖÐRUNÁM
Rannsóknir hafa sýnt að tíðni breytingar úr kvið-
sjáraðgerð í opna aðgerð liggur oft á bilinu 10-22%
(1,3,6,10-13), þó svo að einnig hafi verið sýnt að hún
getur verið svo lág sem 1,2-5,4% (14-16). Algengustu
ástæður opnunar eru mikil bólga í gallblöðru, graftr-
arsöfnun við gallblöðru, óljós líffæralega, samvextir í
kviðarholi, steinar í gallrás og blæðing. Rannsóknir
hafa einnig sýnt aðra áhættuþætti sem auka líkur á
opnun og má þar nefna háan aldur, bráða gallblöðru-
bólgu, þekkta steina í gallrás, veggþykknun á gall-
blöðru við ómskoðun og bráðainnlögn (10, 12, 17).
Menn hafa fundið að allt að fimmfalt meiri líkur eru
á að breyta þurfi kviðsjáraðgerð hjá karlmanni í opna
aðgerð (18). Þó svo að nú sé almennt talið öruggt að
framkvæma kviðsjáraðgerð við bráða gallblöðru-
bólgu (19) eru dæmi um áttfaldar líkur á að kviðsjár-
aðgerð hjá sjúklingi með bráða gallblöðrubólgu verði
breytt í opna aðgerð (15). Árangur við kviðsjárað-
gerðir vegna bráðrar gallblöðrubólgu með tilliti til
fylgikvilla og líðanar sjúklinga eftir aðgerð er svipað-
ur og jafnvel betri en við opnar aðgerðir (7,20). Einn
mikilvægasti þátturinn í að tryggja öryggi sjúklingsins
við þessar aðstæður er reyndur skurðlæknir (7,19) og
best virðist að framkvæma aðgerðina innan 48 klukku-
stunda frá innlögn (6, 7,19). Ekki þarf að líta á það
sem fylgikvilla að breyta þurfi kviðsjáraðgerð í opna
aðgerð þar sem líkur á alvarlegri fylgikvillum geta
minnkað í staðinn (10).
Aðgerðartími var í samræmi við það besta sem
gerist (1, 3,11, 21). Bráðaaðgerð og karlkyn leiddu til
lengri aðgerðartíma, en með meiri reynslu skurðlækna
styttist meðalaðgerðartími. Lenging meðalaðgerðar-
tíma síðustu ár rannsóknartímans miðað við mitt tíma-
bil (mynd 3) má skýra með breyttri dreifingu aðgerða
milli sérfræðinga og auknum kennsluþætti við aðgerð-
irnar. I samanburði við innlendar niðurstöður má finna
að aðgerðartími á FSA er nokkuð lægri (1, 3). Hvað
veldur er ekki ljóst, en sú staðreynd að mun fleiri sjúk-
lingar fara í bráðaaðgerð á sjúkrahúsum í Reykjavík
gæti skipt máli í þessu sambandi.
Fjöldi legudaga var nokkuð hærri eftir gallblöðru-
nám um kviðsjá á FSA en almennt er (tafla V). Tals-
verður munur var á fjölda legudaga eftir bráða- og
valaðgerðir og aldur sjúklinga skipti máli. Aðrir þættir
virtust ekki vega þungt. Líkleg skýring á langri legu er
minni þrýstingur á útskrift sjúklinga á FSA, sérstaklega
ef um langtaðkomna og gamla einstaklinga er að ræða.
Fjöldi veikindadaga eða tími til fýrri fæmi er í
góðu samræmi við það sem þekkt er (1,3,11). Lengd
veikindaleyfis fór mikið eftir því hvort aðgerð var
gerð brátt eða ekki.
Hvað varðar fylgikvilla er beinn samanburður á
milli rannsókna erfiður, því skilgreining á fylgikvilla
er misjöfn og tölur misháar (tafla V). Við reyndum
að skipta fylgikvillum í meiri- og minniháttar, en skil-
greininguna höfum við ekki séð annars staðar. Rann-
sóknir hafa sýnt að með tilkomu kviðsjáraðgerða
fækkaði bæði almennum fylgikvillum, sem og dauðs-
föllum tengdum aðgerð (8). I sambandi við téða
fækkun fylgikvilla og dauðsfalla verður að taka tillit
til þess að erfiðustu tilfellin eru enn framkvæmd í
opinni aðgerð hjá mörgum rannsóknaraðilum. í sum-
um rannsóknum hefur komið fram aukning á fylgi-
kvillum í aðgerðinni sjálfri með tilkomu kviðsjár og
dæmi um slíka eru gallleki, skaði á gallvegum og
blæðing (8). Fylgikvillum er lýst í 2-18% tilfella (1,3,
9, 11, 13, 14, 20) og þeir algengustu eru: sýking og
blóðsöfnun á skurðsvæði, blæðing í aðgerð og i kjöl-
far aðgerðar, þvagteppa og gallleki, en skaði á gallrás
hefur verið sá fylgikvilli sem menn óttast mest.
Á FSA hefur ekki komið upp skaði á gallrás við
gallblöðrunám með kviðsjártækni. Gallleki, sem get-
ið er um í þremur tilfellum í töflu III, er stundum
nefndur gallsöfnun (biloma) og oft er ekki hægt að
sýna fram á orsök lekans. í einu tilviki kom kona viku
eftir aðgerð með óþægindi í hægri síðu og greindist
með gallsöfnun sem gert var að með kerainnlögn um
húð með góðum árangri. I öðru tilfelli var um 76 ára
konu að ræða sem fékk gulu og óþægindi tveimur
mánuðum eftir valaðgerð. í aðgerð reyndist hún hafa
tvo lítra af galli við lifrina og greinilegan afbrigðileg-
an gallgang í lifrarbeðnum (Luschkas gang) sem
saumað var fyrir og farnaðist henni vel eftir það. Síð-
asti sjúklingurinn var 43 ára kona sem þurfti að snúa
í opna aðgerð vegna mikilla bólgusamvaxta og þurfti
að taka hana aftur í aðgerð viku síðar vegna vaxandi
sýkingareinkenna frá kviðarholi. Reyndist hún hafa
mikið sýkt gall (E. coli) undir og við lifur. Enginn leki
fannst frá gallvegum, en líklegast þótti að um af-
brigðilegan lítinn gallgang frá lifrarbeð hefði verið að
ræða. Lagður var inn keri og gefin sýklalyf og enginn
gallleki var eftir þetta.
I þeim tveimur tilfellum þar sem dauðsfall átti sér
stað í kjölfar aðgerðar var um mjög veika sjúklinga
með alvarlega áhættuþætti að ræða. Búið var að upp-
lýsa vel um áhættu við aðgerð. Tíðni dauðsfalla er í
samræmi við niðurstöður annarra sambærilegra kann-
ana (3,8,9,13,22).
Það er mat okkar að gallblöðrunám um kviðsjá sé
örugg aðgerð á FSA. Hlutfall kviðsjáraðgerða sem
breyta þurfti í opna aðgerð er sambærilegt og jafnvel
lægra en aðrar innlendar og erlendar rannsóknir sýna.
Tíðni fylgikvilla er ekki hærri og færni sjúklinga eftir
aðgerð er sambærileg við aðrar rannsóknir (tafla V).
Þakkir
Sérstakar þakkir fá Nick Cariglia, sérfræðingur í
meltingarfærasjúkdómum L-deild FSA, fyrir hjálp
við gallgangaþræðingar og mat á sjúklingum, og Þor-
valdur Ingvarsson, framkvæmdastjóri lækninga á FSA,
fyrir yfirlestur greinarinnar og ábendingar.
Sótt hefur verið um styrk til Vísindasjóðs FSA til
lokafrágangs rannsóknarinnar.
Læknablaðið 2003/89 39