Læknablaðið - 15.05.2003, Page 7

RITSTJORNARGREINAR
Ymsar afleiðingar þekkingar
Yfirleitt er gengið að því sem vísu að því meira sem
gert sé til að uppgötva sjúkdóma og ráða niðurlögum
þeirra, þeim mun betur sé heilsu manna borgið. En
lfkt og einstakar læknisaðgerðir geta haft aukaverk-
anir má hugsa sér að vaxandi umsvif innan heilbrigð-
isþjónustunnar geti haft óæskilegar afleiðingar. Út-
gjöld til heilbrigðismála í Bandankjunum tvöfölduð-
ust frá 1975 til 1995, læknum fjölgaði um 50%, hjarta-
sérfræðingum um 120% og röntgenlæknum um 530%.
I greininni „Avoiding the unintended consequences of
growth in medical care. How might more be worse?“
sem birt var árið 1999 í JAMA, er fjallað um óæski-
legar afleiðingar af þessari þenslu. Höfundar greinar-
innar, Fischer og Welch, skipta skaðlegum áhrifum
þenslu í heilbrigðisþjónustu í þrjá flokka:
1. Fleiri sjúkdómsgreiningar: Aukin áhersla á að
greina einstaklinga með væg sjúkdómseinkenni
og einkennalaus forstig sjúkdóma getur leitt til
þess að margir greinast með sýndarsjúkdóma,
það er að segja sjúkdóma sem ekki hefðu verið
mönnum til ama hefðu þeir ekki verið greindir.
Þannig má til dæmis greina skemmdir í hnélið
hjá ijórðungi ungra fullorðinna með MR-mynd-
um, og forstig krabbameins finnst í sýnum úr
brjóstum allt að 40% kvenna á fimmtugsaldri.
Slíkar „sjúkdómsgreiningar" eru augljóslega
kostnaðarsamar, þær valda áhyggjum og stund-
um oflækningum.
2. Fleiri meðferðir: Meðferð sem reynst hefur vel
fyrir vel skilgreindan hóp sjúklinga við staðlað-
ar aðstæður í tiltekinni rannsókn kann að valda
minni ávinningi og meiri skaða í höndum ann-
arra lækna þegar henni er beint að öðrum sjúk-
hngum, til dæmis ef þolendurnir eru langt
leiddir og eiga sér litlar ævilíkur, eða ef sjúk-
dómurinn sem meðferðinni er beint gegn er á
frumstigi.
3. Meira að gera: Hættan á mistökum eykst eftir
því sem sjúkdómsgreiningum og meðferðum
fjölgar og þær verða flóknari. Þegar viðamiklar
upplýsingar eru fyrir hendi er erfitt að greina
milli aðal- og aukaatriða, villur slæðast inn, til-
viljunarkennd frávik frá tölfræðilegu meðaltali
villa mönnum sýn, meðferðarárangur er rang-
lega metinn og svo framvegis.
Sjóddu pottur, sjóddu!
Tæknin sem við ráðum yfir elur af sér geysilegt magn
upplýsinga. Samkvæmt hugsjónum manna um lækna-
vísindin er hlutverk slíkra upplýsinga að binda endi á
óvissu um hvað búi að baki þjáningu manna og veita
leiðsögn um meðferð. Eins og fram kemur í grein
Fischers og Welchs eru þess þó fjöldamörg dæmi að
læknisfræðilegar upplýsingar flæki málin, valdi óvissu
eða skaða sem jafnvel er síst skárri heldur en sú
óvissa sem olli því að upplýsinganna var leitað.
I einu af ævintýrum Grimmsbræðra segir frá
stúlku sem eignaðist pott með þeirri náttúru að ef far-
ið var með töfraþulu yfir honum sauð hann hinn
vænsta graut - allt þar til hann var stöðvaður með
annarri töfraþulu. Illa fór þegar móðir stúlkunnar
hafði yfir fyrri töfraþuluna án þess að kunna þá síðari
til að stöðva pottinn. Grauturinn flæddi látlaust upp
úr pottinum eins og hann ætlaði að metta allan heim-
inn. Upp úr galdrapotti læknavísindanna flæðir geysi-
legt magn upplýsinga yfir starfsmenn heilbrigðisþjón-
ustunnar, almenning og stjórnvöld. Vitsmunaleg yfir-
vegun um þá hagsmuni sem eru í húfi hverju sinni,
kosti og galla á mismunandi úrræðum, getur átt í vök
að verjast gagnvart upplýsingaflæðinu. Páll Skúlason
heimspekingur hefur bent á að ef til vill megi líkja
mikilvægasta eiginleika lækna jafnt sem heilbrigðis-
kerfisins í heild við siðvitið. Páll vísar til siðfræði
Aristótelesar, en það var kenning hans að siðvit væri
frábrugðið bókviti eða verklegri þekkingu, og þegar
siðferðilegir hagsmunir væru í húfi mætti siðvitið ekki
fara halloka fyrir hinu síðarnefnda. Það liggur í aug-
um uppi að sá sem kann fræðin og handbragðið en
beitir þeim ekki til góðs fyrir sjúklinginn er vondur
læknir. Þótt raunveruleg mannvonska kunni að vera
sjaldgæft böl getur siðblinda hlotist af því að menn
leggi einhliða rækt við að þroska aðra eiginleika sína
en siðvitið - jafnvel þótt það gerist í nokkurs konar
nauðvöm, það er að segja til að geta innbyrt sínýjan
sannleika og tileinkað sér nýjustu tækni hverju sinni.
Þannig getur til dæmis hugsast að yfirþyrmandi magn
upplýsinga um bakflæði, þunglyndi, beinþynningu,
háþrýsting og blóðfitu dragi ekki aðeins í einstökum
tilvikum úr getu einstakra lækna til að liðsinna
sjúklingum, heldur torveldi mönnum jafnvel að móta
skynsamlega stefnu í heilbrigðismálum. Þá væri gott
að kunna töfraþuluna sem stöðvar pottinn!
Að hugsa um fleira en eitt í einu
Ef sama hugsunarhætti er beitt gagnvart upplýsinga-
flæðinu og gagnvart aukaverkunum af einstökum
læknisaðgerðum verður ljóst að ný þekking getur ver-
ið bæði til góðs og ills, og óæskilegar afleiðingar geta
birst á allt öðrum sviðum heldur en því sviði þar sem
þekkingunni er beitt: Blóðþrýstingslyfið lækkar blóð-
þrýsting Jóns en veldur um leið svima. Með ómskoð-
un á 10.-12. viku meðgöngu greinast fleiri fóstur með
litningagalla, en skoðunin hefur ákveðna tæknilega
annmarka og veldur ákveðinni óvissu og jafnvel sál-
arangist meðal kvenna. Lyf gegn þunglyndi og kvíða-
Stefán
Hjörleifsson
Höfundur starfar sem
heimilislæknir í Noregi og
stundar doktorsnám um
samfélagsáhrif mannerfða-
rannsókna á íslandi.
Læknablaðið 2003/89 379