Læknablaðið - 15.06.2003, Page 7

RITSTJÓRNARGREINAR
Læknamistök nei takk
- Sjúklingaöryggi já takk
Merk tímamót eru í uppsiglingu í flugsögunni en í
desember næstkomandi eru 100 ár liðin frá flugi
Wright bræðra. www.firstflightcentennial.org Tólfsek-
úndna flug þeirra bræðra breytti heiminum og mark-
ar upphaf flugreksturs samtímans, reksturs sem fyrst
og fremst gengur út á að þjóna almenningi þannig að
fólk komist fljótt og örugglega milli staða hvar sem er
á jörðinni. Ef vel er að gáð má greinilega sjá hlið-
stæður í þróun flugs og læknisfræði á þessum 100 ár-
um. I upphafi voru skrefin stigin af fáum og fram-
gangurinn oftast markaður sigrum er féllu í skaut
ákveðnum einstaklingum, á þeim tíma flugmannanna
og læknanna. Það var ekki undarlegt því undirbún-
ingurinn, áræðnin og niðurstaðan var algerlega
þeirra. Flug á þessum upphafsárum taldist til merkis-
atburða og á hverjum nýjum brottfarar- og lendingar-
stað þyrptist að fólk og veislur voru haldnar. Sama
gilti um læknisaðgerðir og má til gamans má rifja upp
að á Héraðshælinu á Blönduósi var hefð fyrir því að
flagga í hvert sinn sem botnlangi var tekin og að
kveldi aðgerðardags gæddu skurðlæknirinn og að-
stoðarmaður hans, sem sá um svæfinguna og gjarnan
var laghentur maður úr plássinu, sér á tertu og tendr-
uðu andann með tári af brenndu víni. Því miður er
ekki flaggað fyrir aðgerðum í dag, nema ef vera skyldi
í hálfa stöng.
Þegar aðgerðir eða aðgerðaleysi í heilbrigðisþjón-
ustu aftra heilbrigði tímabundið eða varanlega er það
oftast kallað læknamistök. Þegar óhöpp verða í flugi
er það kallað skert flugöryggi. Þá eru kallaðir til sér-
stakir rannsóknaraðilar sem kanna alla þætti óhappa-
flugsins og mistök flugmanns ekki staðfest nema efn-
isleg rök liggi fyrir. Svo ýtarlega er óhappið kannað
að meira að segja viðhaldsþjálfun flugmanna sem
lenda í óhappi er könnuð, eins og eftirfarandi saga
ber með sér. Þann 8. janúar 1989 lagði flug 092 á veg-
um British Midland Airways af stað frá London á leið
til Belfast. Þrettán mínútum eftir flugtak fundu far-
þegar og áhöfn mikinn titring og skömmu síðar fannst
brunalykt í farangursrými vélarinnar. Það sem orsak-
aði þetta var að hreyfilblað úr þrýstihverfli hægri
hreyfils hafði losnað af og skemmt hreyfilinn og ytra
byrði vélarhlífarinnar. Flugstjórinn taldi að bilunin
hefði orðið í vinstri hreyfli enda hvarf titringurinn er
hann slökkti á honum. Oskað var eftir að lenda á ein-
um hreyfli á Mið-Englandi, en þegar auka þurfti orku
við lendingu brást bilaði hreyfillinn endanlega og
vélin steyptist vélarvana til jarðar með þeim afleið-
ingum að 47 létust af 128 um borð. Öll áhöfn vélar-
innar komst lífs af, flugstjórinn var dæmdur fyrir þau
mistök að slökkva á vitlausum hreyfli og var refsingin
fangelsi og missir flugstjórnarréttinda. Eftir nánari
eftirgrennslan og frekari málafærslur fyrir rétti var
flugstjórinn sýknaður tíu árum síðar á þeirn forsend-
um að flugrekstraraðilinn og flugvélaframleiðandinn
hafi ekki kynnt og þjálfað flugliða sem skyldi þegar
ný árgerð flugvélar var tekin til notkunar. www.
aviation-safety.net Sannarlega eru dæmi um flugslys
sem kostað hafa fjölda manns lífið þar sem um mistök
flugmanna var að ræða en einnig eru til staðfest dæmi
um slys þar sem mistök í starfi flugumferðarstjóra,
flugvirkja eða annars starfsfólks á jörðu niðri leiddu
til óhappsins. í tímaritsgrein frá árinu 1984 (1) er talið
að í 50% flugslysa sé um mistök flugmanna að ræða,
35% tilfella mistök flugumferðarstjóra en í 15% til-
vika sé skýringa flugslysa að leita annars staðar. Það
merkilega við þennan síðasta þátt er að til eru stað-
fest dæmi um að virðingarstig, litarháttur, trú eða
kynferði hafi leitt til flugslysa að því leyti að þessir
þættir hafi haft áhrif á samvinnu og samskipti áhafnar
og flugleiðsögumanna á jörðu niðri. www.aaib.dft.
gov.uk
Heilbrigðisþjónusta og flugrekstur eru atvinnu-
greinar þar sem margir vinna saman að þeim mark-
miðum er einkenna hvorn rekstur um sig. Ólíkt frá-
sögninni hér að ofan eru mistök innan heilbrigðis-
þjónustunnar kölluð læknamistök en í flugreksti eru
óhöppin talin verða vegna skerts flugöryggis og ekki
sök flugmannsins nema að vel rannsökuðu máli. f
flugrekstrinum er flugöryggi haft að leiðarljósi og
horft er fram á við með markvissri skráningu á þeim
atvikum er draga úr öryggi rekstursins, atvikum er
snúa að öllum þáttum, svo sem viðhaldi véla, þjón-
ustu á jörðu niðri, fjarskiptum, veðri og raunar öllum
þeim mannlegu þáttum er snerta flugreksturinn. Þar
er hugað að viðhaldsmenntun flugliða og mikilvægi
eftirlits með þeim þætti og ekki síður samskiptum og
samvinnu áhafnarmeðlima og allra þeirra er að hverju
einstöku flugi koma. Veruleikinn er annar í heilbrigð-
isþjónustunni. Þar er meira litið í baksýnisspegilinn
og leitað að sökudólgi sem er þá oftast læknirinn, en
minna er gert af þvf að skrá og læra af óhöppunum á
kerfisbundinn hátt. Hér má læra af fluginu og setja
sjúklingaöryggi í fyrirrúm en láta af því að hugsa sí-
fellt um læknamistök vegna þess að í flestum tilfellum
er starfsemin svo flókin og samfléttuð vinnu svo
margra stétta að ómaklegt er að kenna lækninum ein-
um um. Þetta má ekki skilja sem svo að læknar séu að
koma sér undan ábyrgð, síður en svo, heldur má
meðal annars benda á eftirfarandi: í fyrsta lagi er
uppbygging stjórnunar á heilbrigðisstofnunum á veg-
um hins opinbera, eins og til dæmis LSH, algerlega
tvískipt milli lækningaþáttar og hjúkrunarþáttar. Sjá
lesendur Læknablaðsins fyrir sér algera skiptingu
Hannes
Petersen
Höfundur er sérfræðingur
í háls-, nef- og
eyrnalækningum
á Landspítala Fossvogi.
Læknablaðið 2003/89 479