Læknablaðið - 15.12.2004, Blaðsíða 36

FRÆÐIGREINAR / SVÆSIN SÝKLASÓTT
sýklasótt á alltaf að meðhöndla á sjúkrahúsi og oftast
á gjörgæsludeildum en sýklasóttarlost ætti alltaf að
meðhöndla á gjörgæsludeildum þar sem þörf er fyrir
ífarandi vöktun og flókna meðferð.
Meðferð
Meðferð á svæsinni sýklasótt er flókin og krefst þver-
faglegrar samvinnu margra sérgreina læknisfræði auk
annarra starfsstétta. Neðangreindar leiðbeiningar eru
sem fyrr segir byggðar á bestu tiltækri þekkingu eins
og kostur er en á samráði færustu sérfræðinga þar
sem rannsóknir vantar. Leiðbeiningarnar eru flokk-
aðar eftir styrk samkvæmt töflu II.
Tafla II. Ftokkun á vísindalegum grunni og styrk leiöbeininga.
Flokkun vísindalegs grunns
I. Stórar, slembaöar rannsóknir meö skýrum niöurstööum þar sem lítil hætta er á
falskt-jákvseðum (alfa) villum eóa falskt-neikvæðum (beta) villum.
II. Minni, slembaðar rannsóknir þar sem niðurstööur eru ekki skýrar og nokkur hætta
er á falskt-jákvæöum (alfa) og falskt-neikvæöum (beta) niöurstööum.
III. Ekki slembaðar athuganir með samtíma viömiðunarhópum.
IV. Ekki slembaðar athuganir með sögulegum viömiöunarhópum og áliti sérfræöinga.
V. Sjúkratilfellaskýrslur, athuganir án viömiöunarhópa, álit sérfræðinga.
Styrkur leiöbeininga
A. Stuöningur af minnst tveimur rannsóknum úr flokki I.
B. Stuóningur af einni rannsókn af flokki I.
C. Stuöningur af rannsóknum af flokki II
D. Stuöningur af að minnsta kosti einni rannsókn af flokki III
E. Stuöningur af vitneskju af flokki IV eöa V
A. Bráðameðferð
1. Mikilvægt er að hefja gjöf vökva í æð án tafar.
Fyrstu sex klukkustundirnar eftir að meðferð er
hafin er markmiðið að halda
• miðbláæðaþrýstingi (CVP) 8-12 mmHg (12-
15 mmHg ef sjúklingur er í öndunarvél eða ef
þrýstingur í kviðarholi er aukinn)
• meðalblóðþrýstingi yfir 65 mmHg
• þvagútskilnaði yfir 0,5 ml/kg/klst.
• súrefnismettun í miðbláæð yfir 70%
(Styrkur D).
Þessar leiðbeiningar byggja á rannsókn (2) sem
sýndi að ef meðferðinni var stýrt að ákveðnum mark-
miðum varðandi blóðþrýsting, þvagútskilnað, súrefnis-
mettun í miðbláæð og miðbláæðaþrýsting fyrstu sex
klukkustundirnar, minnkaði dánartíðni við 28 daga um-
talsvert eða úr 46,5% í 30,5%. Það virðist því sem fyrsta
meðferð skipti sköpum varðandi horfur sjúklingsins.
2. Ef ekki tekst (fyrstu sex klukkustundirnar) að ná
súrefnismettun í miðbláæð upp í 70% með gjöf vökva
í æð þar til miðbláæðaþrýstingur er 8-12 mmHg,
er mælt með að auka súrefnisflutning annaðhvort
með hækkun á hematokrít upp í 30% (blóðrauði
(Hb) um 100 g/1) með gjöf rauðkomaþykknis og/eða
með því að auka hjartaútfall með gjöf dóbútamíns
(hámark 20 microg/kg/min) til að ná tilsettu marki.
(Styrkur B).
B. Greining
1. Nauðsynlegt er að taka sýklaræktanir áður en
sýklalyfjameðferð er hafin. Mælt er með að taka að
minnsta kosti tvær blóðræktanir, þar sem minnst
ein er tekin við stungu í gegnum húð en aðrar
blóðræktanir má taka í gegnum æðaleggi. Viðeig-
andi ræktanir frá til dæmis þvagi, mænuvökva, sár-
um, hráka eða öðrum líkamsvessum eftir atvikum
ætti einnig að taka áður en sýklalyfjameðferð er
hafin. (Styrkur D).
2. Þörf getur verið á margskonar myndgreiningu til
greiningar á uppsprettu sýkingar en oft eru sjúk-
lingar svo óstöðugir í lífsmörkum að ekki er hægt
að flytja þá frá gjörgæslu til nauðsynlegra rann-
sókna. Þá getur ómskoðun á gjörgæsludeild með
flytjanlegu ómtæki verið hjálpleg. (Styrkur E).
C. Sýklalyfjameðferð
1. Hefja skal sýklalyfjagjöf í æð innan klukkustundar
frá því að grunur vaknar um sýklasótt og því mikil-
vægt að taka allar ræktanir eins fljótt og auðið er til
að ekki verði tafir á sýklalyfjagjöf. (Styrkur E).
2. Velja skal eitt eða fleiri sýklalyf sem hafa góða
virkni gegn þeim sýklum sem eru líklegasta orsök
sýkingarinnar. Taka skal mið af næmi sýkla í um-
hverfinu og á sjúkrahúsinu. (Styrkur D).
3. Endurskoða skal sýklalyfjameðferð eftir 48-72
klukkustundir í ljósi niðurstaðna úr ræktunum.
Ætíð skal nota eins þröngvirk lyf og mögulegt er
til að minnka hættu á ónæmum stofnum, draga úr
aukaverkunum og lækka kostnað. Eftir að búið er
að finna orsakavald eru engar rannsóknir sem sýna
að meðferð með fleiri lyfjum sé betri en meðferð
með einu lyfi. Tímalengd meðferðar er að jafnaði
7-10 dagar og fer eftir svörun á meðferð en sumar
sýkingar þurfa lengri meðferð. Margir sérfræðing-
ar mæla með tveggja lyfja meðferð hjá sjúklingum
með pseudomonas sýkingu og jafnvel enn breiðari
meðferð hjá sjúklingum sem hafa hvítkornafæð.
(Styrkur E).
4. Ef veikindi sjúklingsins reynast vera af öðrum or-
sökum en sýkingu ætti að stöðva sýklalyfjameð-
ferð til að minnka hættu á að upp komi ónæmir
stofnar og/eða ofansýkingar með öðrum sýklum.
(Styrkur E).
D. Meðferð á uppsprettu sýkingar
1. Rannsaka skal sjúklinga með tilliti til þess hvort
meðhöndla þurfi uppsprettu sýkingar með ífarandi
aðgerðum. Sérstaklega þarfa að huga að því hvort
meðhöndla þurfi graftarkýli (abscess), staðbundna
sýkingu eða fjarlægja þurfi dauðan eða sýktan vef.
(Styrkur E).
2. Val á meðferð á uppsprettu sýkingar þarf að miða
við kosti og galla meðferðar svo og ástand sjúk-
lings. Skurðaðgerðir geta reynst of áhættusam-
856 Læknablaðið 2004/90