Læknablaðið - 15.12.2004, Blaðsíða 37

FRÆÐIGREINAR / SVÆSIN SÝKLASÓTT
ar hjá svo veikum sjúklingum og velja skal sem
minnst ífarandi meðferð, til dæmis meðhöndlun á
graftarkýli með ástungu fremur en skurðaðgerð ef
þess er kostur. (Styrkur E).
3. Ef í ljós kemur að sýklasótt er af völdum sjúkdóma
sem hægt er að meðhöndla með skurðaðgerð, til
dæmis graftarkýlis í kvið, gats á görn, sýkingar í
gallgöngum eða blóðþurrðar í görn, skal viðeig-
andi meðferð eða skurðaðgerð gerð eins fljótt og
unnt er þegar ástand sjúklings hefur verið bætt með
vökvameðferð og annarri meðferð. (Styrkur E).
4. Ef æðaleggur er talinn valdur að sýkingu er mik-
ilvægt að fjarlægja hann jafnskjótt og búið er að
koma fyrir nýjum. (Styrkur E).
E. Vökvameðferð
1. Rétt er að nota saltlausnir (til dæmis Ringer acet-
at) eða kvoðulausnir (til dæmis sterkjulausn) (en
ekki sykurlausnir) við fyrstu vökvameðferð. Ekki
hefur verið sýnt fram á mun við notkun á salt- eða
kvoðulausnum nema hvað það þarf um tvisvar til
þrisvar sinnum meira magn af þeim fyrrnefndu
til að ná sömu rúmmálsaukningu á blóðmagni.
(Styrkur C).
2. Ef grunur er um að sjúklingur hafi of lítið blóð-
rúmmál (hypovolemia) skal gefa vökvapróf (fluid
challenge) með 500-1000 ml af saltlausn eða 300-
500 ml af kvoðulausn á hálfri klukkustund og end-
urtaka ef nauðsyn krefur. Fylgjast ber náið með
hvaða áhrif vökvaprófið hefur á blóðþrýsting, mið-
bláæðaþrýsting og þvagútskilnað og hætta vökva-
gjöf við merki um of mikla vökvagjöf, til dæmis
lungnabjúg. (Styrkur E).
F. Æðaherpandi lyf
1. Þegar vökvameðferð nægir ekki til að hækka blóð-
þrýsting og bæta blóðaflæði er rétt að gefa æða-
herpandi lyf. Einnig getur verið réttlætanlegt að
gefa æðaherpandi lyf áður en búið er að gefa nægj-
anlegan vökva, ef sjúklingur er með mjög lágan
blóðþrýsting. (Styrkur E).
Ef blóðþrýstingur er mjög lágur truflast sjálfstýr-
ing blóðflæðis (autoregulation) í mörgum æðabeðum,
til dæmis í heila og nýrum, og getur þá blóðflæði orðið
háð blóðþrýstingi. Við mat á því hver lágmarksblóð-
þrýstingur sjúklings ætti að vera til að tryggja nægi-
legt blóðflæði til allra helstu vefja líkamans, er tekið
mið af þróun sýru basa jafnvægis og mjólkursýru í
blóði. Mikilvægt er að vökvameðferð sé fullnægjandi
áður en æðaherpandi lyf eru gefin en stundum getur
verið nauðsynlegt að gefa vökva og æðaherpandi lyf
samtímis eins og fyrr var vikið að.
2. Mælt er með því að nota noradrenalín (eða dópa-
mín) sem æðaherpandi lyf til að meðhöndla lágan
blóðþrýsting. (Styrkur D).
Ekki eru til afgerandi rannsóknir sem sýna hvaða
æðaherpandi lyf er best að nota í svæsinni sýklasótt.
Noradrenalín er talið hafa kosti fram yfir adrenalín
sem hugsanlega veldur auknum hjartsláttarhraða og
óæskilegum áhrifum á blóðflæði í görnum og fenyl-
efrín sem getur minnkað hjartaútfall. Fenylefrín er
það lyf sem síst veldur hröðun á hjartslætti. Noradrena-
lín eykur blóðþrýsting aðallega vegna æðaherpandi
verkunar, en hefur einnig áhrif á hjartaútfall, einkum
í háum skömmtum. Dópamín eykur einnig blóðþrýst-
ing og hjartaútfall en noradrenalín er virkara (meira
potent) en dópamín og því talið betra að nota í sýkla-
sóttarlosti. Dópamín í háum skömmtum veldur meiri
hækkun á hjartsláttarhraða og veldur frekar hjart-
sláttartruflunum en noradrenalín.
3. Ekki er lengur mælt með lágskammta dópamíni til
að fyrirbyggja eða meðhöndla bráða nýrnabilun.
(Styrkur B).
4. Allir sjúklingar sem þurfa æðaherpandi lyf eiga að
hafa slagæðalínu og stöðuga vöktun á blóðþrýst-
ingi eins fljótt og hægt er. (Styrkur E).
5. Vasopressín kemur til greina að nota hj á sjúklingum
sem eru áfram í losti þrátt fyrir fullnægjandi vökva-
meðferð og háskammta noradrenalín (500-1000
ng/kg/mín). Ekki er að svo stöddu mælt með vaso-
pressíni í stað noradrenalíns eða dópamíns, en rann-
sóknir á notkun vasopressíns í sýklasóttarlosti eru
í gangi. Vasopressín á ekki að skammta eftir blóð-
þrýstingi heldur á að gefa það í föstum skammti
sem sídreypi í 24-48 klst (0,02-0,04 ein/mín eða um
1-2 ein/klst). Þessi skammtur af vasopressíni er
miðaður við að ná svipaðri þéttni í blóði og mælist
hjá sjúklingum á fyrstu klukkustundunum eftir að
þeir fara í lost. Hærri skammtar af lyfinu auka tíðni
aukaverkana sem eru meðal annars blóðþurrð í
hjartavöðva og þörmum. (Styrkur E).
Það er ýmislegt sem bendir til að lágskammta
vasopressín geti verið áhrifaríkt til þess að hækka
blóðþrýsting hjá sjúklingum sem ekki svara öðrum
æðaherpandi lyfjum. Ekki hafa þó enn verið gerðar
rannsóknir sem sýna fram á betri árangur hjá sjúk-
lingum sem hafa fengið vasopressín í sýklasóttarlosti.
Vasopressín hefur engin hjartahvetjandi áhrif og veld-
ur því oft minnkun á hjartaútfalli og þar sem þéttni
vasopressín viðtækja (VI) er há í a. mesenterica super-
ior geta háir skammtar valdið blóðþurrð í þörmum og
lifur. Sýnt hefur verið fram á að þéttni vasopressíns í
blóði er hækkuð snemma í sýklasóttarlosti (um það bil
tífalt miðað við eðlilegt ástand) en eftir nokkra klukku-
tíma eru gildin eðlileg að nýju. Þetta hefur verið kallað
afstæður vasopressínskortur, þar sem eðlilegt líffræði-
legt svar við losti er talið vera margfalt hærra gildi en
mælist hjá frískum einstaklingum. Sýnt hefur verið
fram á að hærri skammtar en mælt er með að ofan
Læknablaðið 2004/90 857