Læknablaðið

Volume

Læknablaðið - 15.12.2004, Page 37

Læknablaðið - 15.12.2004, Page 37
FRÆÐIGREINAR / SVÆSIN SÝKLASÓTT ar hjá svo veikum sjúklingum og velja skal sem minnst ífarandi meðferð, til dæmis meðhöndlun á graftarkýli með ástungu fremur en skurðaðgerð ef þess er kostur. (Styrkur E). 3. Ef í ljós kemur að sýklasótt er af völdum sjúkdóma sem hægt er að meðhöndla með skurðaðgerð, til dæmis graftarkýlis í kvið, gats á görn, sýkingar í gallgöngum eða blóðþurrðar í görn, skal viðeig- andi meðferð eða skurðaðgerð gerð eins fljótt og unnt er þegar ástand sjúklings hefur verið bætt með vökvameðferð og annarri meðferð. (Styrkur E). 4. Ef æðaleggur er talinn valdur að sýkingu er mik- ilvægt að fjarlægja hann jafnskjótt og búið er að koma fyrir nýjum. (Styrkur E). E. Vökvameðferð 1. Rétt er að nota saltlausnir (til dæmis Ringer acet- at) eða kvoðulausnir (til dæmis sterkjulausn) (en ekki sykurlausnir) við fyrstu vökvameðferð. Ekki hefur verið sýnt fram á mun við notkun á salt- eða kvoðulausnum nema hvað það þarf um tvisvar til þrisvar sinnum meira magn af þeim fyrrnefndu til að ná sömu rúmmálsaukningu á blóðmagni. (Styrkur C). 2. Ef grunur er um að sjúklingur hafi of lítið blóð- rúmmál (hypovolemia) skal gefa vökvapróf (fluid challenge) með 500-1000 ml af saltlausn eða 300- 500 ml af kvoðulausn á hálfri klukkustund og end- urtaka ef nauðsyn krefur. Fylgjast ber náið með hvaða áhrif vökvaprófið hefur á blóðþrýsting, mið- bláæðaþrýsting og þvagútskilnað og hætta vökva- gjöf við merki um of mikla vökvagjöf, til dæmis lungnabjúg. (Styrkur E). F. Æðaherpandi lyf 1. Þegar vökvameðferð nægir ekki til að hækka blóð- þrýsting og bæta blóðaflæði er rétt að gefa æða- herpandi lyf. Einnig getur verið réttlætanlegt að gefa æðaherpandi lyf áður en búið er að gefa nægj- anlegan vökva, ef sjúklingur er með mjög lágan blóðþrýsting. (Styrkur E). Ef blóðþrýstingur er mjög lágur truflast sjálfstýr- ing blóðflæðis (autoregulation) í mörgum æðabeðum, til dæmis í heila og nýrum, og getur þá blóðflæði orðið háð blóðþrýstingi. Við mat á því hver lágmarksblóð- þrýstingur sjúklings ætti að vera til að tryggja nægi- legt blóðflæði til allra helstu vefja líkamans, er tekið mið af þróun sýru basa jafnvægis og mjólkursýru í blóði. Mikilvægt er að vökvameðferð sé fullnægjandi áður en æðaherpandi lyf eru gefin en stundum getur verið nauðsynlegt að gefa vökva og æðaherpandi lyf samtímis eins og fyrr var vikið að. 2. Mælt er með því að nota noradrenalín (eða dópa- mín) sem æðaherpandi lyf til að meðhöndla lágan blóðþrýsting. (Styrkur D). Ekki eru til afgerandi rannsóknir sem sýna hvaða æðaherpandi lyf er best að nota í svæsinni sýklasótt. Noradrenalín er talið hafa kosti fram yfir adrenalín sem hugsanlega veldur auknum hjartsláttarhraða og óæskilegum áhrifum á blóðflæði í görnum og fenyl- efrín sem getur minnkað hjartaútfall. Fenylefrín er það lyf sem síst veldur hröðun á hjartslætti. Noradrena- lín eykur blóðþrýsting aðallega vegna æðaherpandi verkunar, en hefur einnig áhrif á hjartaútfall, einkum í háum skömmtum. Dópamín eykur einnig blóðþrýst- ing og hjartaútfall en noradrenalín er virkara (meira potent) en dópamín og því talið betra að nota í sýkla- sóttarlosti. Dópamín í háum skömmtum veldur meiri hækkun á hjartsláttarhraða og veldur frekar hjart- sláttartruflunum en noradrenalín. 3. Ekki er lengur mælt með lágskammta dópamíni til að fyrirbyggja eða meðhöndla bráða nýrnabilun. (Styrkur B). 4. Allir sjúklingar sem þurfa æðaherpandi lyf eiga að hafa slagæðalínu og stöðuga vöktun á blóðþrýst- ingi eins fljótt og hægt er. (Styrkur E). 5. Vasopressín kemur til greina að nota hj á sjúklingum sem eru áfram í losti þrátt fyrir fullnægjandi vökva- meðferð og háskammta noradrenalín (500-1000 ng/kg/mín). Ekki er að svo stöddu mælt með vaso- pressíni í stað noradrenalíns eða dópamíns, en rann- sóknir á notkun vasopressíns í sýklasóttarlosti eru í gangi. Vasopressín á ekki að skammta eftir blóð- þrýstingi heldur á að gefa það í föstum skammti sem sídreypi í 24-48 klst (0,02-0,04 ein/mín eða um 1-2 ein/klst). Þessi skammtur af vasopressíni er miðaður við að ná svipaðri þéttni í blóði og mælist hjá sjúklingum á fyrstu klukkustundunum eftir að þeir fara í lost. Hærri skammtar af lyfinu auka tíðni aukaverkana sem eru meðal annars blóðþurrð í hjartavöðva og þörmum. (Styrkur E). Það er ýmislegt sem bendir til að lágskammta vasopressín geti verið áhrifaríkt til þess að hækka blóðþrýsting hjá sjúklingum sem ekki svara öðrum æðaherpandi lyfjum. Ekki hafa þó enn verið gerðar rannsóknir sem sýna fram á betri árangur hjá sjúk- lingum sem hafa fengið vasopressín í sýklasóttarlosti. Vasopressín hefur engin hjartahvetjandi áhrif og veld- ur því oft minnkun á hjartaútfalli og þar sem þéttni vasopressín viðtækja (VI) er há í a. mesenterica super- ior geta háir skammtar valdið blóðþurrð í þörmum og lifur. Sýnt hefur verið fram á að þéttni vasopressíns í blóði er hækkuð snemma í sýklasóttarlosti (um það bil tífalt miðað við eðlilegt ástand) en eftir nokkra klukku- tíma eru gildin eðlileg að nýju. Þetta hefur verið kallað afstæður vasopressínskortur, þar sem eðlilegt líffræði- legt svar við losti er talið vera margfalt hærra gildi en mælist hjá frískum einstaklingum. Sýnt hefur verið fram á að hærri skammtar en mælt er með að ofan Læknablaðið 2004/90 857

x

Læknablaðið

Direct Links

If you want to link to this newspaper/magazine, please use these links:

Link to this newspaper/magazine: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Link to this issue:

Link to this page:

Link to this article:

Please do not link directly to images or PDFs on Timarit.is as such URLs may change without warning. Please use the URLs provided above for linking to the website.