Læknablaðið - 15.10.2008, Blaðsíða 20

FRÆÐIGREINAR____________
SJÚKRATILFELLI OG YFIRLIT
blóðnatríumlækkunar sem eru algengastar meðal
kvenna fyrir tíðahvörf (16).
Þrátt fyrir umfangsmiklar rannsóknir hefur
gengið erfiðlega að skilgreina hversu hraða
leiðréttingu blóðnatríumlækkunar heilinn þolir.
Rannsóknir Sterns og samstarfsmanna (9,17) hafa
leitt í ljós verulega aukna hættu á osmósuafmýl-
ingu ef natríumstyrkurinn er hækkaður um meira
en 12 mmól/1 á 24 klukkustundum eða 18 mmól/1
á 48 klukkustundum en hins vegar litla hættu
ef leiðrétting natríumstyrksins er hægari en sem
þessu nemur. Þó hefur stöku tilfellum verið lýst
þar sem hækkun S-natríums var 9-10 mmól/1 á 24
klukkustundum (2, 9, 17). Vinna Sterns og félaga
(17) sýndi einnig að þeir sem höfðu haft blóðnatrí-
umlækkun lengur en 48 klukkustundir áður en
meðferð hófst voru líklegri til að fá osmósuafmýl-
ingarheilkenni en þeir sem höfðu haft röskunina í
skemmri tíma. Rannsóknir á tilraunadýrum með
svæsna, langvinna blóðnatríumlækkun hafa sýnt
að afmýlingarskemmdir koma fram þegar S-natr-
íum er leiðrétt hraðar en sem nemur 13-16 mmól/1
á sólarhring (14,15,18,19). Á hinn bóginn mynd-
ast slíkar skemmdir ekki ef blóðnatríumlækkun er
leiðrétt hægar eða látin óáreitt og sama er að segja
ef blóðnatríumlækkunin er framkölluð á innan
við sólarhring. Tímalengd blóðnatríumlækkunar
og hraði leiðréttingar virðast því ráða mestu um
myndun heilaskemmda í kjölfar meðferðar lang-
vinnrar blóðnatríumlækkunar.
Ekki er vitað með vissu hvemig leiðrétting blóð-
natríumlækkunar leiðir til afmýlingarskemmda en
talið er líklegt að það tengist óhóflegri vökvaþurrð
heilafrumna sem myndast er natríumstyrkurinn er
hækkur hratt í kjölfar aðlögunar að svæsinni lækk-
un hans. Blóðnatríumlækkun veldur auknu flæði
vatns inn í frumur sem tútna út og eru klínísk áhrif
þess að mestu bundin við heilann því ósveigj-
anleiki höfuðkúpunnar takmarkar útþenslu hans.
Heilabjúgur sem veldur meiri en 10% rúmmáls-
aukningu leiðir til dauða vegna haulunar (20).
Heilinn hefur þó mikla aðlögunarhæfni gegn blóð-
natríumlækkun og spornar við myndun alvarlegs
heilabjúgs með því að losa sig við uppleyst efni.
Þetta ferli er hraðvirkt og hefst innan fárra mín-
útna með auknu flæði natríumríks millivefsvökva
um sérstök göng yfir í heila- og mænuvökva fyrir
tilstilli hækkaðs vökvaþrýstings (21). Losun kal-
íumjóna úr heilafrumum hefst tveimur til þremur
klukkustundum síðar (18, 21). Eftir það tekur við
losun smárra lífrænna efna sem er mun hægvirk-
ari (22). Þessi lífrænu efni sem kallast osmólýtar
eru meðal annars mýóinósitól og amínósýrurnar
glútamín og taurín. Aðlögunarbreytingarnar hafa
þau áhrif að vatnsinnihald heilans er komið í
eðlilegt horf innan 48 klukkustunda og helst stöð-
ugt eftir það. Sjúklingar með langvinna blóðnatrí-
umlækkun hafa því oft mjög væg eða engin klínísk
einkenni þrátt fyrir afar lágan natríumstyrk. Hins
vegar virðist aðlögunin gera heilann viðkvæman
fyrir álagi sem fylgir leiðréttingu natríumlækk-
unarinnar. Natríum- og kalíuminnihald heilans
kemst í eðlilegt horf á nokkrum klukkustundum
við leiðréttingu blóðnatríumlækkunar en flutn-
ingur lífrænna osmólýta inn í frumurnar og
nýmyndun osmólýta tekur lengri tíma eða allt að
fimm til sjö daga (23, 24). Ef hraði leiðréttingar er
meiri en hraði endurupptöku lífrænna osmólýta í
heilafrumurnar, skreppa þær saman og afmýling-
arskemmdir geta myndast (25, 26). Rannsóknir á
tilraunadýrum hafa sýnt sundrun blóð- og heila-
þröskuldar og að komplímentþættir, sem hafa eit-
urhrif á fáhyrnur (oligodendrocytes), og mögulega
önnur efni með eiturhrif á taugavef, komast inn í
heilann eftir skjóta leiðréttingu blóðnatríumlækk-
unar (27). Einnig hafa komið fram vísbend-
ingar um að osmósuáverki sem fylgir hraðri
leiðréttingu S-natríums hrindi af stað stýrðum
frumudauða meðal mýlismyndandi frumna (28).
Framtíðarrannsóknir munu beinast að því að finna
þætti sem útsetja sjúklinga fyrir osmósuafmýlingu
við leiðréttingu blóðnatríumlækkunar og að skil-
greina ferli er leiða til mýlisskemmda.
Einkenni osmósuafmýlingar koma yfirleitt
ekki fram fyrr en nokkrum dögum eftir leiðrétt-
ingu blóðnatríumlækkunar eins og var reyndin
hjá okkar sjúklingi. Hin dæmigerða klíníska
mynd, sýndarmænukylfulömun og stjarfaferlöm-
un, speglar skemmdir í barkar- og mænubrautum
(corticospinal tracts) og barkar- og heilastofns-
brautum (corticobulbar tracts) í brú (2). Einnig er
meðvitundarskerðing algeng og sumir sjúklingar
lenda í svokölluðu innilokunarástandi (locked-in
state) þar sem skynjun er óskert en tjáning mjög
heft og getur nær eingöngu farið fram með lóðrétt-
um augnhreyfingum og því að depla augunum.
Flog geta komið fyrir en eru fátíð (2, 29) og eru
miklu fremur afleiðing bráðrar blóðnatríumlækk-
unar. Flogin hjá okkar sjúklingi tengdust þó án efa
leiðréttingu natríumstyrksins þar sem hann var
kominn upp í 121 mmól/1 þegar þau áttu sér stað
og hafði því hækkað um 30 mmól/1 eða um 33%.
Hjá mörgum sjúklingum með osmósuafmýling-
arheilkenni eru einkenni og teikn lítil eða engin og
líklega uppgötvast sjúkdómurinn því aðeins hjá
minnihluta sjúklinga. Greiningu osmósuafmýl-
ingar hefur þó fleygt fram með tilkomu tölvu-
sneiðmyndunar (30) og segulómmyndunar (31).
Segulómmyndun er kjörrannsókn því hún sýnir
vel hina dæmigerðu fiðrildisskemmd í brú heilans
(32). Tímasetning segulómmyndunar er mikilvæg
því rartnsóknin getur verið eðlileg við upphaf ein-
LÆKNAblaðið 2008/94