Læknablaðið - 15.10.2008, Blaðsíða 17

S J ú
FRÆÐIGREINAR
KRATILFELLI OG YFIRLIT
Miðbrúar- og utanbrúarafmýling
í kjölfar leiðréttingar svæsinnar
blóðnatríumlækkunar.
Sjúkratilfelli og yfirlitsgrein
Ólafur Árni
Sveinsson1
læknir
Runólfur
Pálsson12'3
nýrnalæknir
Lykilorð: aðlögun heila, blóðnatrí-
umlækkun, miðbrúarafmýling,
osmósuafmýlingarheilkenni.
’Lyflækningasvið og
2nýrnalækningaeining,
3Landspítala;
læknadeild HÍ.
Fyrirspurnir og bréfaskipti:
Runólfur Pálsson,
nýrnalækningaeiningu
Landspítala, Hringbraut, 101
Reykjavík.
Sími 5436461 eða 8245827.
runolfurQlandspitali. is
Núverandi aðsetur
Ólafs Árna Sveinssonar:
Neurologiska
kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset,
Stokkhólmi, Svíþjóð.
Ágrip
Við greinum frá 43 ára gamalli konu sem fékk
osmósuafmýlingarheilkenni (osmotic demyel-
ination syndrome) í kjölfar leiðréttingar sérlega
svæsinnar blóðnatríumlækkunar sem álitin var
af langvinnum toga. Styrkur natríums í sermi
var aðeins 91 mmól/1 við komu á sjúkrahús.
Stefnt var að hægfara leiðréttingu natríumlækk-
unarinnar og var markmiðið að hraði leiðréttingar
yrði ekki meiri en 12 mmól/1 á sólarhring. Það
tókst fyrstu tvo daga meðferðar en á þriðja degi
hækkaði natríumstyrkurinn um 13 mmól/1. Á 11.
degi reyndist konan komin með merki um sýnd-
armænukylfulömun (pseudobulbar palsy) ásamt
stjarfaferlömun (spastic quadriparesis) og staðfesti
segulómmyndun miðbrúar- og utanbrúarafmýl-
ingarskemmdir. Konan fékk almenna stuðnings-
meðferð og náði smám saman fullum bata. Fjallað
er um meinalífeðlisfræði osmósuafmýlingarheil-
kennis og meðferð blóðnatríumlækkunar. Við
mælum með að hraði leiðréttingar langvinnrar
blóðnatríumlækkunar sé ekki umfram 8 mmól/1
á sólarhring.
Inngangur
Osmósuafmýlingarheilkenni (osmotic demyel-
ination syndrome) er fátíður fylgikvilli með-
ferðar blóðnatríumlækkunar sem getur leitt
til óafturkræfra heilaskemmda eða dauða.
Afmýlingarskemmdir eru yfirleitt staðsettar í brú
heilastofnsins (central pontine myelinolysis) en
einnig finnast þær utan brúarinnar (extrapont-
ine myelinolysis) í um 10% tilfella (1). Klíníska
myndin getur verið breytileg eftir því hve um-
fangsmiklar afmýlingarskemmdirnar eru, allt frá
skjálfta og þvoglumæli, yfir í sýndarkylfulömun
(pseudobulbar palsy), stjarfaferlömun (spastic
quadriparesis) og meðvitundarskerðingu (2, 3).
Algengasta orsök osmósuafmýlingarheilkennis
er hröð leiðrétting langvinnrar blóðnatríumlækk-
unar sem myndast á meira en 48 klukkustundum,
samkvæmt skilgreiningu er öðlast hefur sess (4,5).
Blóðnatríumlækkun telst því bráð ef hún myndast
á innan við 48 klukkustundum. Þessi aðgreining
milli bráðrar og langvinnrar blóðnatríumlækk-
unar grundvallast á þekkingu á aðlögun heilans
og hefur þýðingu fyrir ákvörðun meðferðar.
Ýmsir aðrir kvillar eru taldir geta aukið hættuna
á myndun afmýlingarskemmda, meðal annars
áfengissýki, vannæringarástand, kalíumskortur
og lifrarbilun (6-8). Rýni í fjölda sjúkratilfella
fyrir tveimur áratugum sýndi fram á að hættan
á osmósuafmýlingarheilkenni í kjölfar leiðrétt-
ingar langvinnrar blóðnatríumlækkunar eykst
verulega þegar hraði leiðréttingar er umfram 12
mmól/1 á sólarhring og því hefur verið mælt með
að hraðanum sé haldið undir því marki (9, 10).
Hins vegar verður að bregðast skjótt við þegar
blóðnatríumlækkun er bráð því þá er oft um að
ræða svæsinn heilabjúg er leitt getur til heila-
skemmda eða dauða (11). I slíkum tilfellum eru
yfirleitt alvarleg einkenni frá miðtaugakerfi, svo
sem flog, rugl eða meðvitundarleysi. Oft er óljóst
hvort lækkun natríum er af bráðum eða lang-
vinnum toga og því getur meðferðin verið mjög
vandasöm.
Greint er frá nýlegu sjúkratilfelli þar sem os-
mósuafmýlingarheilkenni kom fyrir þrátt fyrir að
reynt væri að fara varlega við leiðréttingu sérlega
svæsinnar blóðnatríumlækkunar.
Sjúkratilfelli
Fjörutíu og þriggja ára gömul kona var flutt á
bráðamóttöku Landspítala vegna vaxandi slapp-
leika og sljóleika um einnar viku skeið. Hún hafði
LÆKNAblaðið 2008/94 665