Læknablaðið - 15.10.2008, Blaðsíða 21

____________FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFELLI OG YFIRLIT
kenna og í sumum tilvikum greinast skemmdir
ekki fyrr en eftir eina til tvær vikur (33). í tilviki
sjúklingsins sem hér er fjallað um voru segulóm-
myndir af heila sem teknar voru á áttunda degi
innlagnar metnar eðlilegar en við nánari rýni má
greina vægar segulskærar breytingar í rófukjarna
beggja vegna. Svokölluð flæðisegulómmyndun
(diffusion-weighted magnetic resonance imag-
ing) kann að vera næmari en hefðbundin seg-
ulómmyndun við greiningu afmýlingarskemmda
(34) og hefði hugsanlega leitt til uppgötvunar os-
mósuafmýlingar strax á áttunda degi en sú tækni
var ekki fyrir hendi á Landspítala á þessum tíma.
Ráðlegt er að framkvæma segulómmyndun sem
fyrst ef einkenni vekja grun um osmósuafmýling-
arheilkenni en þótt sjúklegar breytingar greinist
ekki útilokar það ekki afmýlingarskemmdir og
getur því verið ástæða til að endurtaka rannsókn-
ina eftir eina eða tvær vikur. Ekki er völ á sértækri
meðferð við osmósuafmýlingarheilkenni og því
eingöngu um að ræða almenna stuðningsmeð-
ferð. Útkoman er breytileg og fer eftir alvarleika.
Rannsókn (8) sem gerð var fyrir rúmum áratug
sýndi að meðal 34 sjúklinga með osmósuafmýl-
ingarheilkenni létust tveir, og af þeim 32 sem
lifðu náði þriðjungur fullum bata, þriðjungur
hlaut varanlega fötlun en gat lifað sjálfstæðu lífi
og þriðjungur þurfti vistun á hjúkrunarstofnun.
Líklega hefur stuðningsmeðferð batnað auk þess
sem vægari tilfelli greinast í auknum mæli. Flestir
sjúklingar sem lifa af eru líklegir til að þurfa lang-
varandi og umfangsmikla endurhæfingarmeðferð
eins og var raunin hjá okkar sjúklingi.
I ljósi þess hve afleiðingar afmýlingarskemmda
geta verið alvarlegar er afar brýnt að ávallt sé
leitast við að fyrirbyggja myndun þeirra með því
að fara varlega við meðferð blóðnatríumlækkunar.
Þó verður ætíð að bregðast skjótt við ef natríum-
lækkunin er bráð og einkenni eru alvarleg vegna
hættu á heilaskaða og jafnvel dauða af völdum
heilabjúgs (35). Þessi sjónarmið stangast að vissu
leyti á og því getur svæsin blóðnatríumlækkun
verið afar erfið viðureignar (36). Meðferðina þarf
að sníða að þörfum sérhvers sjúklings. í flest-
um tilfellum er tímalengd blóðnatríumlækkunar
óþekkt og því verður að byggja á alvarleika ein-
kenna. Klínískar aðstæður geta hjálpað því bráð
blóðnatríumlækkun sést einkum meðal sjúklinga
á sjúkrahúsi, einkum eftir skurðaðgerðir (16).
Einnig hjá sjúklingum með alvarlegar geðrask-
anir sem drekka vatn óhóflega (17) og hjá ein-
staklingum sem hafa þreytt maraþonhlaup (37).
I slíkum tilfellum eru einkenni yfirleitt alvarleg,
til dæmis flog eða alvarleg meðvitundarskerðing,
og er þá lífsnauðsynlegt að leiðrétta natríum-
styrkinn tafarlaust. Mælt hefur verið með að
hækka natríumstyrkinn um 3-7 mmól/1 á fáeinum
klukkustundum og draga síðan verulega úr leið-
réttingarhraðanum (38). Þessi nálgun byggist á líf-
eðlisfræðilegri þekkingu sem gefur til kynna
að fremur lítilfjörleg hækkun S-natríums, eða
um það bil 5%, nægi til að minnka heilabjúg
verulega (20). Flestir eru á því að best sé að nota
3% natríumklóríð (513 mmól/1) við meðferð
svæsinnar bráðrar blóðnatríumlækkunar og gefa
1-2 ml/kg á klukkustund sem ætti að hækka
S-natríum um 1-2 mmól/1 á klukkustund (2, 17,
36, 38, 39). Sé ástand sjúklings sérlega alvarlegt
má gefa 4-5 ml/kg á 1-2 klukkustundum. Einnig
getur verið gagnlegt að gefa fúrósemíð samhliða
því það eykur útskilnað vatns og hækkar S-natr-
íum um 2-4 mmól/1 á klukkustund. Ef engin
batamerki koma fram er ráðlegt að halda áfram
hraðri leiðréttingu natríumstyrksins þrátt fyrir
hættu á osmósuafmýlingu. Loks er hægt að nota
úrea til að leiðrétta bráða blóðnatríumlækkun.
Úrea framkallar osmósuþvagaukningu og eykur
þannig útskilnað vatns og minnkar jafnframt út-
skilnað natríums um nýru (40). Lengi hefur verið
þekkt að osmósuafmýling er mjög fátíð hjá sjúk-
lingum í blóðskilun þrátt fyrir að hröð leiðrétting
blóðnatríumlækkunar sé algeng og bendir það til
að þvageitrun hafi verndandi áhrif. Dýratilraunir
hafa einnig gefið til kynna verndandi áhrif
þvageitrunar (41, 42). Hugsanlegt er því að úrea
vemdi heilann gegn afleiðingum hraðrar leiðrétt-
ingar blóðnatríumlækkunar. Rannsóknir hafa sýnt
að úrea flæðir mun hægar inn í heilafrumur en
aðrar frumur og að það flýti endurheimt lífrænna
osmólýta (43, 44). Úrea er hægt að gefa um munn
eða í æð, 30-60 g á dag, og ætti það að hækka
S-natríum um 5 mmól/1 á dag. Nýrnabilun og lifr-
arbilun eru frábendingar gegn notkun þess.
Langvinn blóðnatríumlækkun sést einkum
hjá sjúklingum utan spítala og eru tíazíð þvag-
ræsilyf ein algengasta orsökin. í flestum til-
vikum er tímalengd blóðnatríumlækkunarinnar
óþekkt. Langvinna blóðnatríumlækkun án telj-
andi einkenna er almennt mælt með að leiðrétta
rólega með því að beita einvörðungu takmörkun
á inntöku vatns (38) og byggist sú nálgun á líf-
eðlisfræðilegri þekkingu á aðlögun heilans auk
reynslu af meðferð fjölmargra sjúklinga sem
greint hefur verið frá. Sterns (17) hefur mælt með
því að hraði leiðréttingar sé minni en 12 mmól/1
á sólarhring og 18 mmól/1 tvo fyrstu sólarhringa
meðferðar. Aðrir hafa viljað setja hámarkið við
10 mmól/1 á sólarhring (45) og enn aðrir við 8
mmól/1 á sólarhring (38, 46). Það ríkir því ekk-
ert samkomulag í þessu efni. Raunar hefur lengi
verið deilt um hve mikla þýðingu hraði leiðrétt-
ingar langvinnrar blóðnatríumlækkunar hefur
LÆKNAblaðið 2008/94 669