Læknablaðið - 15.12.2008, Page 22

F R Æ Ð I G R E I
Y F I R L I T
N A R
sjúklinga. Tengslin gætu skýrst af bólgusvörun og
fibrínútfellingum sem fylgja sýkingum.13
Óljóst er hvers vegna umlykjandi lífhimnuhersli
greinist eftir að kviðskilunarmeðferð hefur verið
stöðvuð. Stór hluti þeirra sjúklinga sem hætta í
kviðskilun hafa mjög gegndræpa lífhimnu og eru
þannig í aukinni áhættu.9 Hjá slíkum sjúklingum
gæti sjúkdómsferlið einfaldlega hafa verið vel á
veg komið þegar kviðskilun var stöðvuð. Auk
þess gæti verið skaðlegt að hætta þeirri skolun
sem af kviðskilun hlýst.21 Langflestir nýraþegar
fá meðferð með kalsíneurínblokka til að koma í
veg fyrir höfnun en þau lyf ýta undir bandvefs-
myndrrn.24'25
Erfðaþættir gætu ráðið því hversu hætt sjúk-
lingum er við umlykjandi lífhimnuhersli. í því til-
liti er helst horft til gena sem kóða fyrir prótínum
sem hafa áhrif á bólgu og bandvefsmyndun. í lítilli
rannsókn fannst munur á erfðabreytileika gens
sem kóðar fyrir AGE-viðtaka milli kviðskilunar-
sjúklinga með og án umlykjandi lífhimnuherslis.26
Að lokum má nefna að sú eitrun sem fylgir
nýrnabilun gæti komið við sögu. Stór rarmsókn
sýndi að bandvefslag lífhimnunnar var að með-
altali 50 |im hjá hraustu fólki, 150 |im hjá blóð-
skilunarsjúklingum og 270 |im hjá kviðskilunar-
sjúklingum.27
Einkenni og greining
Meirihluti sjúklinga fær hægt vaxandi einkenni.
Helstu einkenni stafa af garnastíflu sem kemur
oftast í köstum til að byrja með en getur orðið
stöðug. Sjúklingarnir fá svæsna kviðverki, ógleði
og uppköst og næringarástand versnar. Við skoð-
un eru garnahljóðin léleg og oft þreifast fyrirferð
í kviðnum. Oft sést aukning á bráðafasaprótínum
(til dæmis CRP) í sermi við upphaf einkenna.
Síðustu ár hafa birst lýsingar á bráðasjúkdómi
sem kemur oftast í kjölfar lífhimnubólgu.28'33 í
þessum tilvikum eru sjúklingarnir jafnan fárveikir
með háan hita og mikla aukningu á bráðafasapró-
tínum í sermi. Ekki er vitað hversu stór hluti þeirra
sem greinast með umlykjandi lífhimnuhersli í
tengslum við lífhimnubólgu veikjast á þennan hátt
en um mikinn minnihluta virðist vera að ræða.
Grunur vaknar oftast vegna einkenna. Stað-
festing fæst með myndgreiningarrannsókn eða
kviðarholsaðgerð. Á sneiðmynd sjást kalkanir og
þykkveggja, samanlóðaðar garnalykkjur.34 Mælt
er með sneiðmynd til greiningar en ómskoðun
má nota til að fylgjast með þykkt garnaveggja hjá
kviðskilunarsjúklingum.35 Við kviðarholsaðgerð
kemur í ljós þykk, brúnleit lífhimna sem líkist leðri.
Hún þekur kviðarholið að innan og myndar hjúp
sem þrengir að görnum. Við smásjárskoðun á líf-
himnusýni sést þykknuð lífhimna með misþykku
frumufátæku bandvefslagi. Bólgufrumuíferð í
vefnum er yfirleitt mjög lítt áberandi. Smáæðar
eru misáberandi eftir svæðum.
Meðferð og horfur
Við greiningu umlykjandi lífhimnuherslis er kvið-
leggur fjarlægður og kviðskilun hætt. Verkjalyfja-
meðferð og næringu í æð er beitt eins og þurfa
þykir. Ein og sér hafa þessi úrræði þó lítil áhrif
á gang sjúkdómsins sem nánast alltaf leiddi til
dauða áður fyrr. Þótt sjúkdómurinn sé sjaldgæfur
og ekki til neinar slembaðar meðferðarrannsóknir
er augljóst að horfur hafa batnað verulega við
notkun lyfja og þróun skurðaðgerðar.
Sykursterar hafa bjargað lífum í svæsnum
bráðatilfellum.28'33 Menn telja þá einnig gera gagn
við hægari sjúkdómsgangi og er því mælt með
sykursterum í þeim einu meðferðarleiðbeiningum
sem til eru.21 Nákvæmar leiðbeiningar varðandi
skammtastærð og meðferðarlengd liggja ekki
fyrir en menn hafa trú á að meðferðin hjálpi mest
snemma í ferlinu.21 Önnur ónæmisbælandi lyf hafa
verið reynd í litlum mæli, til dæmis azatíóprín og
mýkófenílat mófetíl.36' 37 Tamoxífen hefur gefið
góða raun við aftanskinutrefjun (retroperitoneal
fibrosis) og var þess vegna upphaflega reynt við
umlykjandi lífhimnuhersli.38 Meðferð einstakra
tilfella eða lítilla hópa bendir til gagnsemi en þó
verður að athuga að stundum hafa sykursterar
verið gefnir samtímis.39’42
Lengst af var talið að forðast ætti skurðaðgerðir
við umlykjandi lífhimnuhersli enda dóu flestir
af völdum lífhimnubólgu eftir aðgerð.43 Þetta
breyttist eftir að þróuð var aðgerð sem byggist á
að skræla bandvefspokann varlega utan af göm-
unum og losa samvexti44 og birtur árangur 112
slíkra aðgerða hjá 86 sjúklingum.44 Dánartíðni eftir
aðgerð var 5,8% en aðrir hlutu bata að einhverju
eða öllu leyti. Tæplega fjórðungur sjúklinga fékk
þó sjúkdóminn aftur eftir 15 mánuði að meðaltali
og þurfti að fara í eina eða fleiri enduraðgerðir.44
Þeir sem þurftu að fara í enduraðgerð höfðu sam-
kvæmt smásjárskoðun fleiri smáæðar í lífhimnu
en hinir. Var það eini marktæki forspárþáttur end-
urkomu sem höfundar fundu.44
Fyrirbyggjandi aðgerðir
Best væri að fyrirbyggja umlykjandi lífhimnu-
hersli. Leiðbeiningar um fyrirbyggjandi aðgerðir
hafa nýlega verið birtar þó lítið sé um hágæða-
rannsóknir á sjúkdómnum.21 Samkvæmt leiðbein-
ingunum á að nota þá veikustu glúkósalausn sem
hægt er án þess að sjúklingur safni á sig vökva.
Áhersla er lögð á að leita leiða til að koma í veg
fyrir lífhimnubólgu. Óhætt er talið að beita kvið-
skilun án varúðarráðstafana í fimm ár ef ekki
818 LÆKNAblaðið 2008/94