Læknablaðið - 15.12.2008, Page 23

FRÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
koma upp sérstök vandamál svo sem vökvasöfn-
un (þá er rétt að meta lífhimnugegndræpi) eða
einkenni umlykjandi lífhimnubólgu (þá er rétt að
rannsaka). Eftir fimm ára meðferð er mælt með að
meta lífhimnugegndræpi tvisvar á ári. Ef gegn-
dræpi eykst eða sjúklingur fær endurtekna líf-
himnubólgu þykir á öllum stigum rétt að fylgjast
mjög nákvæmlega með sjúklingi og jafnvel stöðva
kviðskilun.
A Landspítala er farið eftir þessum leiðbein-
ingum nema hvað byrjað er fyrr að meta lífhimnu-
gegndræpi.
Umræða
Alls hafa 124 sjúklingar verið í kviðskilun á
íslandi frá upphafi (1985-2008). Tveir sjúklingar
hafa greinst með umlykjandi lífhimnuhersli og er
samanlagt nýgengi sjúkdómsins því 1,6% sem er
svipað og annars staðar. Ekki hafa birst tíðnitölur
frá hinum Norðurlöndunum.
Fyrri sjúklingur okkar er sá sem lengst hefur
verið í kviðskilun hér á landi (88 mánuði) og sá
seinni hafði verið alllengi í kviðskilun (34 mán-
uði). Aukið gegndræpi lífhimnu var þekkt í
báðum tilfellum. Sjúklingarnir voru því báðir í
áhættuhópi og báðir fengu umlykjandi lífhimnu-
hersli í kjölfar lífhimnubólgu. Fyrri sjúklingurinn
fékk svæsinn bráðasjúkdóm upp úr vel meðhöndl-
aðri lífhimnubólgu. Hann var hætt kominn en
svaraði sykursterameðferð vel. Seinni sjúkling-
urinn fékk sjúkdóminn upp úr endurtekinni líf-
himnubólgu en allur gangur var heldur vægari en
í fyrra tilfellinu. Sjúkdómurinn greindist án tafar
hjá seinni sjúklingnum, sennilega vegna reynsl-
unnar af þeim fyrri. Aðgerð heppnaðist mjög vel
í báðum tilvikum. Svo langt er liðið frá aðgerð
fyrri sjúklingsins að líklegt má telja að hann sé að
fullu læknaður. Eftirfylgnin er hins vegar stutt hjá
seinni sjúklingnum.
Vaxandi nýgengi umlykjandi lífhimnuherslis
er áhyggjuefni. Líklegustu skýringuna telja flestir
vera fjölgun sjúklinga sem hafa verið lengi í kvið-
skilun. Samt sem áður undrast margir þróunina
því að síðasta áratuginn hafa kviðskilunarvökv-
ar tekið talsverðum framförum. Rannsóknir á
frumum og tilraunadýrum benda til að þeir séu
nú lífvænni.45 Þó glúkósi sé enn uppistaðan í
flestum skilvökvum fær meirihluti kviðskilunar-
sjúklinga í hinum vestræna heimi endurbættan
og líklega skaðminni glúkósavökva. Glúkósinn
er geymdur í afmörkuðu hólfi með lágu sýrustigi
sem leiðir til minni myndunar á GDP við dauð-
hreinsun. Fyrir notkun er glúkósanum blandað
við afganginn af vökvanum sem inniheldur
bíkarbónat. Útkoman er skilvökvi með sama
sýrustig og mannslíkaminn og lága GDP-þéttni.
Afram er þó glúkósaþéttnin há og osmótíski þrýst-
ingurinn sömuleiðis (tafla I). Íkódextrín og há
þéttni amínósýra eru uppistöður annarra vökva
sem notaðir hafa verið til að draga úr glúkósanotk-
un en hvort tveggja er lífhimnunni framandi og
hugsanlega skaðlegt.46 Þannig eru allir skilvökvar
í notkun líklega að einhverju leyti ólífvænir.
Búast má við framförum. Stöðugt er unnið að
endurbótum á skilvökvum. Stórar fjölþjóðlegar
rannsóknir eru hafnar til leitar að áhættuþáttum
og söfnunar á lífsýnum fyrir erfðafræðiathug-
anir.47 Hugsanlega má nýta sér lyf sem beint er
gegn ýmsum þáttum í ferlum bólgu-, bandvefs- og
nýæðamyndunar48. Jafnvel má hugsa sér ígræðslu
iðraþekjufruma en þær framleiða ýmis efni sem
eru lífhimnunni nauðsynleg.49
Þrátt fyrir endurbætta skilvökva vex nýgengi
umlykjandi lífhimnuherslis og hætta er á að sjúk-
dómurinn þróist eða haldi áfram að þróast eftir að
kviðskilun hefur verið stöðvuð. Lyfjameðferð og
skurðaðgerð hafa þó stórbætt horfur þeirra sjúk-
linga sem greinast með sjúkdóminn og líkur eru á
að í framtíðinni fjölgi meðferðarvalkostum og að
hugsanlega verði hægt að vinsa úr þá sjúklinga
sem eru í mestri hættu. Trúlega eru einn eða tveir
áratugir þangað til í ljós kemur hvort umlykjandi
lífhimnuhersli skerði notkunarmöguleika kvið-
skilunar að ráði. Sú spurning brennur á þeim sem
sinna sjúklingum með nýmabilun á lokastigi því
ekki er um marga meðferðarmöguleika að ræða.
Heimildir
1. Heusser H, Werder H. Untersuchungen iiber Peritonealdialyse.
Muench Med Wochenschr 70(2) 1923; 70:1478-80.
2. Popovich RP, Moncrief JW, Nolph KD, Ghods AJ, Twardowski ZJ, Pyle
WK. Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intem Med 1978;
88:449.
3. www.fass.se/október 2008
4. Inagi R, Miyata T, Yamamoto T, et al. Glucose degradation product
methylglyoxal enhances the production of vascular endothelial growth
factor in peritoneal cells: role in the functional and morphological
alterations of peritoneal membranes in peritoneal dialysis. FEBS lett
1999; 463: 260-4.
5. Nakamura S, Niwa T. Advanced glycation end-products and peritoneal
sclerosis. Semin Nephrol 2004; 24: 502-5.
6. Ha H, Cha MK, Choi HN, Lee HB. Effects of peritoneal dialysis
solutions on the secretion of growth factors and extra cellular matrix
proteins by human peritoneal mesothelial cells. Perit Dial Int 2002; 22:
171-7.
7. Devuyst O, Topley N, Williams JD. Morphological and functional
changes in the dialysed peritoneal cavity: impact of more biocompatible
changes. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:12-5.
8. Numata M, Nakayama M, Nimura S, Kawakami M, Lindholm B,
Kawaguchi Y. Association between an increased surface area of
peritoneal microvessels and a high peritoneal solute transport rate.
Perit Dial Int 2003; 23; 116-22.
9. Churchill DN, Thorpe KE, Nolph KD. Increased peritoneal membrane
transport is associated with decreased patient and technique survival
for continuous peritoneal dialysis patients. The Canada-USA
(CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:
1285-92.
10. Gandhi VC, Humayan HM, Ing JS, et al. Sclerosing thickening of the
peritoneal membrane in maintenance peritoneal dialysis patients. Arch
Intem Med 1980; 140:1201-3.
11. Kawanishi H, Kawaguchi Y, Fukui H, et al. Encapsulating peritoneal
sclerosis in Japan: a prospective, controlled, multicenter study. Am J
Kidney Dis 2004; 44: 729-37.
LÆKNAblaðið 2008/94 81 9