Læknablaðið - 15.04.2010, Blaðsíða 9

RITSTJORNARGREINAR
Davíð Gíslason
davidg@landspitali.is
Höfundur er sérfræöingur
í lyflækningum og
ofnæmissjúkdómum,
Landspítala Fossvogi og
klínískur dósent
við Háskóla Islands.
Asthma treatment in
economic crisis
Gislason D, Specialist
in Internal Medicine
and Allergology, Dept.
of Allergy, Respiratory
Medicine and Sleep,
Landspitali University
Hospital, 108 Reykjavik
lceland
Astmameðferð á krepputímum
Þegar kreppir að í þjóðfélaginu, eins og nú gerir,
er leitað allra leiða til að draga úr útgjöldum ríkis-
sjóðs. Við sem vinnum í heilbrigðiskerfinu finnum
áþreifanlega fyrir því.
I sambandi við útgjöld til heilbrigðismála hefur
lyfjakostnaður lengi verið í brennidepli. I þeirri
umræðu vill oft gleymast mikilvægi lyfja í nútíma
læknisfræði. Sú var tíðin að astmasjúklingar voru tíðir
gestir á bráðamóttökum og legudeildum spítalanna.
Þetta hefur breyst með tilkomu nýrra astmalyfja þótt
orðið hafi þreföldun á algengi astma hjá ungu fólki
hér á landi eftir 1990 (óbirtar heimildir). Finnar voru
með sérstakt átaksverkefni varðandi astma á ámum
1994-2004.1 Frá 1980-1999 varð nærri fjórföldun á
algengi astma þar í landi, en þrátt fyrir það fækkaði
innlögnum á sjúkrahús um 36% og dauðsföllum af
völdum astma fækkaði enn meira.
Kostnaður vegna astma var kannaður í 11
Evrópulöndum árin 2000-2002. Hann var eðlilega
minnstur hjá þeim sem hvorki misstu úr vinnu eða
lentu á sjúkrahúsi, en átta sinnum meiri hjá þeim sem
misstu úr vinnu og þurftu að leggjast á sjúkrahús.2
Langmestur kostnaður var fólginn í vinnutapi.
Virkari lyf við astma hafa sparað miklar fjárhæðir
fyrir samfélagið og bætt lífsgæði fjölda fólks.
Kostnaður ríkissjóðs vegna astmalyfja (R03) var
841 milljón króna árið 2008 og hafði þá aukist um
45% á síðustu sex árum (Sjúkratryggingar íslands
www.sjukra.is). Þá þarf að taka með í reikninginn
að langvinn lungnateppa (LLT) er meðhöndluð með
astmalyfjum, en 9% Islendinga fjörutíu ára og eldri
eru með þennan sjúkdóm á GOLD stigi 2-4.3
Þegar notkun astmalyfja fyrir árið 2007 er
skoðuð sést að fjórðungur drengja og fimmtungur
stúlkna fengu astmalyf á fyrstu fjórum æviárunum.
Má ætla að þarna sé um töluverða ofnotkun að
ræða miðað við ríkjandi hefð um meðferð. Af
sjúklingum með langvinna lungnateppu nota 20%
berkjuvíkkandi lyf og 26% innöndunarstera á GOLD
stigi tvö.4 Á GOLD stigum þrjú og fjögur nota 50%
berkjuvíkkandi lyf og 36% innöndunarstera. Ætla má
að á vægara stiginu séu óþarflega margir á öflugri
meðferð en einhverjir vanmeðhöndlaðir á stigi þrjú
og fjögur. Við samanburð á meðferð á astma í 11
Evrópulöndum höfðu 80% sjúklinga, sem fengu
meðferð með innöndunarsterum hér á landi, fulla
stjórn á sjúkdómnum.5 Þetta þýddi að einkenni
voru lítil, ekkert vinnutap og engar heimsóknir á
bráðamóttöku eða innlagnir. Þetta var betra en hjá
hinum þátttökuþjóðunum.
Til að lækka lyfjakostnað hefur heilbrigðisráðherra
brugðið á það ráð að hætta niðurgreiðslu nokkurra
lyfja með reglugerðarbreytingum. Þetta á við um lyf
við háþrýstingi, hárri blóðfitu, próteinpumpuhemla
og astmalyf. Astmalyfin hafa hér þá sérstöðu að
öflugustu lyfin eru ekki lengur niðurgreidd, en
í hinum lyfjaflokkunum er ávallt hægt að velja
jafnöflug lyf og þau sem hætt er að niðurgreiða.
Sækja má um lyfjaskírteini fyrir þeim astmalyfjum
sem hætt er að niðurgreiða og gilda þau í þrjú ár.
Sjúkratryggingar íslands hafa gefið út leið-
beiningar um meðferð á astma sem byggja á
breskum leiðbeiningum (British Guidelines on
the Management of Asthma. No. 101). Samkvæmt
þeim er astmi flokkaður í fimm stig í samræmi við
meðferðarþörfina. I rannsókn, sem ég hef áður vitnað
til, skiptust 1025 astmasjúklingar þannig að 557 (54%)
notuðu ekki innöndunarstera og 116 (11%) notuðu
innöndunarstera annaðhvort óreglulega eða í litlum
skömmtum.5 Þetta svarar til þess að tveir af hverjum
þremur höfðu sjúkdóminn á stigi eitt eða á vægu
formi af stigi tvö. Lyfjakostnaður þeirra er innan við
150 krónur á dag, en hann fer svo stighækkandi og
getur farið yfir eitt þúsund krónur á dag hjá þeim
sem þurfa á mestri meðferð að halda.
Það er yfirlýst markmið stjórnvalda að lækka
lyfjakostnað vegna astmalyfja á þessu ári um 250
milljónir króna. Stundum er á það bent að þegar
sparað er á einum stað aukist kostnaður á öðrum.
Ekki þarf mikla hliðrun á astma frá vægari stigum
til verri einkenna þannig að kostnaður aukist vegna
vinnutaps og sjúkrahúsvistar. Þegar áhrifin af
aðgerðum stjórnvalda verða metin í peningum er því
markleysa að skoða lyfjakostnaðinn einan án þess
að líta á aðra kostnaðarliði. Astmalyf hafa vafalaust
verið bæði of- og vannotuð meðal Islendinga, en
er þá rétta svarið við því að skerða aðgengi að
öflugustu lyfjunum og auka skrifræði? Hví þarf að
auka tilgangslitla skriffinnsku og minnka um leið
framleiðni þegar kreppir að í þjóðfélaginu? Væri ekki
nær að stuðla með samstilltu átaki að betri þekkingu
og um leið réttri greiningu og stigun astma og LLT
þannig að þeir sjúklingar sem eru vanmeðhöndlaðir
í dag fengju betri meðferð og hætt væri að nota lyfin
hjá þeim sem ekki hafa af þeim gagn?
Heimildir
1. Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, Erhola M, Laitinen LA. Asthma
programm in Finland: a community problem needs community
solutions. Thorax 2001; 56: 806-14.
2. Accordini S, Corsico A, Cappa V, et al. The socio-economic cost
of persistent asthma in the European Community Respiratory
Helath Survey (ECRHS)II. ERS, Vienna 12/9-16/9: 2009.
3. Benediktsdóttir B, Guðmundsson G, Jörundsdóttir KB, Vollmer
W, Gíslason Þ. Hversu algeng er langvinn lungnateppa? - íslensk
faraldsfræðirannsókn. Læknablaðið 2007; 93:471-7.
4. Nielsen R, Johannessen A, Benediktsdóttir B, et al. Present and
future costs of COPD in Iceland and Norway: results from the
BOLD study. Eur Respir J 2009; 34: 850-7.
5. Cazzoletti L, Marcon A, Janson C, et al. Asthma control in Europe.
A real world evaluation based on an international population-
based study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:1360-7.
LÆKNAblaðið 2010/96 241