Læknablaðið - 15.04.2010, Blaðsíða 44

FRÆÐIGREINAR
TILFELLI M Á
Case of the month;
Rectus sheath hematoma
Greiningin er margúll
í kviðvöðva (rectus
hematoma) eins og sést á
tölvusneiðmyndinni (ör).
N A Ð A R I N S
Svar við tilfelli mánaðarins
Orsökin er blæðing í slíður beina kviðvöðvans (tu.
rectus abdomins) vöðvans, oftast frá efri og neðri
uppmagálsslag- og bláæðum (aa./vv. epigastrica
superior, inferior) eða greinum þeirra, eða vegna
beins áverka á vöðvann.1 Þetta er frekar sjaldgæft
fyrirbæri en tíðnin mældist 1,8% í rannsókn á 1257
sjúklingum sem fóru í ómskoðun af kvið vegna
bráðra kviðverkja.2 Tíðnin hefur aukist og skýrist
af hækkandi aldri sjúklinga og aukinni notkun
blóðþynningarlyfja.3 Lítið er vitað um áhættuþætti
fyrir myndun margúls í kviðvöðva. Flestar greinar
lýsa fáum tilfellum en stærsta rannsóknin tekur
til 126 tilfella.1 Margúll í kviðvöðva er næstum
helmingi algengari hjá konum og er ástæðan
fyrir því ekki þekkt.1 Aðrir áhættuþættir margúls
í kviðvöðva en þegar hafa verið nefndir eru
þungun, blóðþynningarmeðferð, hósti eða önnur
áreynsla á kviðvegg. Einnig má nefna beina áverka
á kviðvegg, til dæmis við skurðaðgerðir og jafnvel
nálastungumeðferð.4-5 í rannsókn á 126 tilfellum
var hósti talinn orsaka allt að þriðjung tilfella en
í sömu rannsókn voru tveir af hverjum þremur
sjúklingum á blóðþynningarmeðferð.1 Meðalaldur
sjúklinga í þremur rannsóknum var á bilinu 57-76
ár.1'3 Algengustu einkenni eru kviðverkur eða í um
84% tilfella og fyrirferð í kviðvegg, í 63% tilfella,1
hvort tveggja einkenni sem sáust hjá sjúklingnum
sem er lýst hér að framan. Önnur einkenni eru
blóðleysi, mar á kviðvegg, ógleði, uppköst, hraður
hjartsláttur og lágþrýstingur. Fothergill lýsti árið
1926 teikni sem oft sést hjá þessum sjúklingum.
Ef fyrirferð þreifast bæði þegar sjúklingur
liggur flatur og situr upp til hálfs er fyrirferðin í
kviðveggnum fremur en inni í kviðarholinu og
nefnist þetta Fothergills-teikn.6 Sjaldgæfara er að
sjá Cullen-teikn sem er mar umhverfis nafla og
Grey-Turner teikn sem er mar í flönkum og merki
um aftanskinu (retroperitoneal) blæðingu. Þessi
tvö teikn koma yfirleitt ekki fram fyrr en eftir
þrjá til fjóra daga og geta sést við aðra sjúkdóma
eins og alvarlega briskirtilsbólgu.3 Greiningu
er best að staðfesta með tölvusneiðmynd sem
hefur allt að 100% næmi, en ómskoðun kemur
einnig til greina þótt næmi hennar sé lakara
eða 71 %.7 Oft verður töf á greiningu vegna
rangrar greiningar en margúll í kviðvöðva hefur
verið ranglega greindur sem botnlangabólga,
stækkuð þvagblaðra, miltisstækkun og fylgjulos.3
Margar mismunagreiningar koma til greina en
í þessu tilfelli eru þær helstu ristilpokabólga,
kviðslit og æxli í ristli eða eggjastokk. Meðferð
margúla er í flestum tilfellum einkennameðferð
sem felur í sér verkjameðferð og blóðgjöf eftir
þörfum. Einnig getur þurft að snúa við og hætta
blóðþynningarmeðferð. í tilfellum þar sem þörf
er á inngripi er fyrsta meðferð blóðreksmeðferð
með aðstoð æðamyndatöku.8 Ef framkvæma þarf
skurðaðgerð er margúllinn fjarlægður um leið
og reynt er að uppræta blæðinguna.3 Dánartíðni
er frá 1,6-4% og allt að 25% fyrir sjúklinga á
blóðþynningarmeðferð.1-9 Helstu fylgikvillar eru
sýkingar og endurtekinn margúll sem gerist hvort
tveggja í um 2% tilfella.1 Sjaldgæfari fylgikvillar
eru heilkenni kviðarþrýstings (abdominal com-
partment syndrome), lost og kransæðastífla.3-9
Sjúklingurinn í tilfellinu var lagður inn til
verkjastillingar og jafnaði sig á nokkrum dögum
án inngrips. Hún var við góða heilsu við eftirlit
eftir útskrift.
Margúll í kviðvöðva er fremur sjaldgæft
fyrirbæri sem mikilvægt er að muna eftir við
mismunagreiningu bráðra kviðverkja, einkum hjá
eldri konum á blóðþynningarmeðferð.
Heimildir
1. Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of
126 cases at a single institution. Medicine 2006; 85:105-10.
2. Klinger PJ, Wetscher G, Glaser K, Tschmelitsch J, Schmid
T, Hinder RA. The use of ultrasound to differentiate rectus
sheath hematoma from other acute abdominal disorders.
Surg Endosc 1999; 13:1129-34.
3. Fitzgerald JEF, Fitzgerald LA, Anderson FE, Acheson AG.
The changing nature of rectus sheath haematoma: case series
and literature review. Int J Surg 2009; 7:150-4.
4. Cheng SP, Liu CL. Rectus sheath hematoma after
acupuncture. J Emerg Med 2005; 29:101-2.
5. Humprey R, Carlan SJ, Greenbaum L. Rectus sheath
hematoma in pregnancy. J Clin Ultrasound 2001; 29: 306-11.
6. Fothergill WE. Hematoma in the abdominal wall simulating
pelvic new growth. BMJ 1926; 1: 941-2.
7. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, et al. Ultrasonography
and computed tomography reduce unnecessary surgery
in abdominal rectus sheath haematoma. Br J Surg 1997; 84:
1295-7.
8. Zack JR, Ferral H, Postoak D, Wholey M. Coil embolization
of rectus sheath hemorrhage. J Trauma 2001; 51: 793-5.
9. Donaldson J, Knowles CH, Clark SK, Renfrew I, Lobo MD.
Rectus sheath haematoma associated with low molecular
weight heparin: a case series. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89:
309-12.
276 LÆKNAblaðið 2010/96