Læknablaðið - 15.06.2010, Page 32

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFELLI
Mynd 2. Tölvusneiðmynd
afheila. í hægra hnakkablaði
sést 3x2 cm fyrirferð (ör)
sem hefur randstæða
skuggaefnisupphleðslu og
aðlægan bjúg.
súlfa 960mg x2 á dag tveimur vikum síðar, en
sjúklingi gekk illa að kyngja töflunum og óvíst
hve mikið hann tók. Honum hrakaði áfram og um
sex vikum eftir greiningu var ákveðið að hætta
sýklalyfjameðferð, enda þá kominn heim á vegum
líknarteymis. Hann lést viku síðar.
Umræða
Nókardía er jarðvegsbaktería sem getur valdið
sýkingum hjá mönnum.1' 2 Yfir 50 tegundir
af nókardíu hafa greinst og er um helmingur
talinn mögulegur sýkingavaldur.1 Algengastar í
mönnum eru N. asteroides, N. farcinica, N. nova, N.
transvalensis og N. brasiliensis.3
Erfitt er að áætla nýgengi nókardíusýki. Flest-
ar sýkingar verða í ónæmisbældum þó að vel
sé þekkt að fólk með heilbrigt ónæmiskerfi geti
sýkst.1,3'4 Talið er að í Bandaríkjunum greinist að
minnsta kosti 1000 tilfelli á ári og hefur þeim fjölg-
að verulega á síðustu áratugum samfara fjölgun
ónæmisbældra einstaklinga.3 Sérstakir áhættu-
hópar eru líffæraþegar, krabbameinssjúklingar og
lungnasjúklingar en meirihluti þeirra sem sýkjast
eru á meðferð með barksterum.3'4 í sjúkratilfellinu
var einmitt um að ræða háaldraðan einstakling á
barksterameðferð í tengslum við útbreitt krabba-
mein. Höfundar hafa vitneskju um að nókardía
hafi Hklega greinst tvisvar sinnum áður á íslandi,
án þess að hafa nánari upplýsingar um þau tilfelli.
Lungnasýkingar eru algengasta form
nókardíusýki.1' 3'4 Talið er að smit eigi sér stað
við innöndun ryks eða annarra agna sem inni-
halda bakteríurnar. Einkenni koma yfirleitt fram á
nokkrum dögum til vikum. Hiti, hósti og mæði
eru helstu einkenni og oft fylgir þykkur uppgang-
ur. Þrekleysi og þyngdartap eru einnig algeng.1-4'5
Breytingar á lungnamynd geta verið allt frá litlum
hnútum til dreifðra íferða með holumyndunum
(e. cavitation).3'5 Algengt er að breytingamar séu
í efri löppum lungna.3 Sýkingin getur auk þess
dreift sér staðbundið og valdið gollurshússbólgu
og miðmætisbólgu.1 f um helmingi allra lungna-
sýkinga nær bakterían að dreifa sér með blóði til
annarra líffæra. Algengast er að hún dreifi sér til
miðtaugakerfis eða húðar en hvaða líffæri sem er
getur sýkst.1-4 Sjúklingar geta verið einkennalausir
frá lungum þrátt fyrir að upprunalega smitið hafi
verið um öndunarveg.1 Dreifing til miðtaugakerfis
veldur yfirleitt graftarkýlum í heila en sjaldnar
heilahimnubólgu. Berist bakterían til húðar veldur
hún staðbundinni sýkingu sem getur komið fram
sem netjubólga, sýking í húð og sogæðakerfi (e.
lymphocutaneous infection) eða með myndun
graftarkýlis.1 Húðsýking getur einnig orsakast af
því að bakterían komist utan frá gegnum yfirborð
húðar, og á það sérstaklega við einstaklinga með
eðlilegt ónæmiskerfi. Einkenni geta verið hin
sömu og við húðsýkingu af völdum klasakokka
og því oft rangt meðhöndluð í upphafi sem veld-
ur meðferðartöf eins og sást í umræddu tilfelli.3
Einstaklingurinn í sjúkratilfellinu hafði ekki sögu
um sár á hendi og því sennilegra að sýkingin hafi
borist frá lungum til húðar eins og algengast er.
Aður höfðu greinst hnútóttar íferðir í lungum sem
taldar voru vera meinvörp en þegar tilfellið er
skoðað eftir á er mögulegt að þar hafi verið um að
ræða nókardíusýki í lungum sem síðan hafi dreifst
til húðar og heila.
Klínískan grun um nókardíusýki er nauðsyn-
legt að staðfesta með smásjárskoðun og ræktun.
Oft þarf að beita inngripi til sýnatöku, svo sem
berkjuspeglun eða ástungu á heila. Eftir Grams-
litun má sjá fínlega granna perlulaga stafi sem
eru einnig að hluta til sýrufastir. Greining byggir
oft á þessu einkennandi útliti á meðan beðið er
eftir ræktun. Ræktun tekur að minnsta kosti þrjá
sólarhringa og jafnvel allt að þrjár vikur. Fjölliðu-
próf (PCR) gert á sýnum er hraðvirkt og nákvæmt
með tilliti til greiningar en er sjaldnast til staðar á
rannsóknarstofum.1
Meðferð með súlfalyfjum hefur í gegnum
tíðina verið mest notuð við nókardíusýki, oftast
með trímetóprím/súlfa.3 Aðrir valmöguleikar eru
til dæmis merópenem eða imípenem, amikacín,
mínocyclín, amoxicillín-klavúlan sýra, ceftríaxón
og línezólíð.1'4 Algengt er að nota fleiri en eitt
lyf saman í upphafi meðferðar vegna sam-
virkni.2'3 Hjá alvarlega veikum sjúklingum mæla
sumir með þremur lyfjum, og eru þá notuð
trímetóprím/súlfa og amikacín ásamt ceftríaxóni
eða imípenemi.1 Meðferðarlengdin ætti að vera að
420 LÆKNAblaðið 2010/96