Læknablaðið - 15.05.2011, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Meðhöndlun sykursýki af tegund 1 hjá
fullorðnum - er búið að leysa málið?
Rafn
Benediktsson
rafn@hi.is
Höfundur er prófessor
við læknadeild Háskóla
íslands og sérfræðilæknir
á innkirtla- og
efnaskiptasjúkdóma-
deild Landspítala.
MIKIÐ VATN hefur runnið til sjávar á
þeim tæpu 100 árum frá því insúlín var
fyrst notað til meðhöndlunar á sykursýki
af tegund 1. Það var bylting sem gjörbreytti
horfum sjúklinganna og sjúkdómurinn varð
ekki lengur öruggur vísir að bráðum bana.
Nákvæmar aðferðir þarf til gjafar á insúlíni
og ekki síður til mælinga á blóðsykurgildum
ef takast á að líkja eftir eðlilegri starfsemi
líkamans. Þetta er erfitt og því hafa
langvinnir (síðkomnir) fylgikvillar verið
algengt og erfitt vandamál. Og þó fljótlega
hafi orðið framfarir á sviði efnafræði
og erfðatækni sem að lokum skilaði
manna-insúlín-hliðstæðum (human insulin
analogues), er það fyrst á síðustu árum sem
verulegar framfarir hafa orðið á því hvernig
insúlíni er komið í líkamann og blóðsykur
mældur.
Venjuleg nútímameðferð snýst um að
nota tvær tegundir insúlín-hliðstæðu í
einnota penna, oft 5-10 aðskildar inn-
dælingar insúlíns með að minnsta kosti
jafnmörgum mælingum á blóðsykri. Fyrsta
insúlíndælan kom fram árið 1963 en það
var ekki fyrr en uppúr 1980 að framfarir í
verkfræði og tölvutækni gátu af sér smækkun
íhluta og fullkomnari reiknilíkön þannig að
hálfsjálfvirkar dælur eru nú raunverulegur
valkostur. Þessar dælur nota eingöngu
hraðvirkt insúlín sem dreypt er undir húð
í breytilegu magni eftir stillingu notandans.
Tæknilegar framfarir hafa auðvitað einnig
orðið á sviði blóðsykurmælinga og nú
er mögulegt að mæla sykurgildið með
sjálfvirkum hætti í millifrumuvökva á
fimm mínútna fresti og safna sjálfkrafa í
dæluna. Dælan getur þá stutt notandann
við ákvörðun á skömmtum eða varað
við hröðum og miklum breytingum á
blóðsykurgildum. Þetta er stórkostleg tækni
og sú spurning vaknar óhjákvæmilega hvort
þetta sé besta mögulega meðferðin og hin
endanlega lausn.
Erlendar kannanir benda til þess að flestir
sem reyna dælu kjósi að nota þær áfram og
lífsgæði þeirra virðast almennt aukast.
Nýleg slembiröðuð meðferðartilraun bar
saman nútímapennameðferð og dælu sem
var tengd sjálfvirkum mæli.1 Þessi rannsókn
sýndi marktækt betri blóðsykurstjóm
tilraunahópsins með lækkun á HbAlc
uppá 0,6% umfram viðmið. Þetta er
samhljóða samantekt2 á eldri stýrðum
meðferðarrannsóknum en ekki samhljóða
nýrri úttekt3 á slembuðum stýrðum með-
ferðarrannsóknum sem benti til þess
að sykurstjórn batnaði ekki nema hún
væri nokkuð slök fyrir (HbAlc >8,5%).2
Munurinn kann að stafa af því að í nýrri
samantektinni var samanburðurinn við
sjúklinga sem notuðu insúlín-hliðstæður
fremur en eldri tegundir insúlíns. Það
kemur ekki á óvart að mjög sterkt jákvætt
samband virðist á milli raunverulegrar
notkrmar einstaklings á tækninni og árangri
viðkomandi' en reynsla lækna bendir
reyndar til þess að þessari kröfu um aukna
sjálfsumönnun sé ekki ætíð svarað og
gildir það einnig um hefðbundna meðferð.
Ætla mætti að sykurföllum fækkaði með
notkun þessarar fullkomnu tækni en svo
virðist ekki vera13 né virðast til góð gögn
sem styðja notkun þessarar tækni fyrir
bamshafandi konur.3
í þessu tölublaði Læknablaösins er greint
frá árangri fullorðinna dælunotenda á
göngudeild Landspítala.4 I heild varð ekki
marktækur bati á HbAlc og sé litið á gögn
einstakra þátttakenda er hugsanlegt að
nokkrir hafi versnað á tímabilinu. Þetta er
áhyggjuefni en fram kemur að markmiðið
hafi í upphafi fyrst og fremst verið að
afla reynslu. Upphafsgildi HbAlc voru
einnig talsvert lægri en í flestum erlendum
rannsóknum sem hafa sýnt ávinning við
sykurstjórn sjúklinga. Þessi rannsókn mat
ekki lífsgæði með formlegum hætti en eins
og erlendis kaus fólk ekki að skipta aftur
yfir í hefðbundna meðferð eftir að hafa reynt
dælu. Ekki var metið hvort tíðni sykurfalla
eða ketónblóðsýringar var önnur en búast
mætti við hjá þessum íslenska hópi.
Þessi tækni er dýr og það sem íslensk
heilbrigðisyfirvöld og við læknar verðum
að spyrja okkur að á þessari stundu er
það hvort tæknin sé kostnaðarins virði.
Nær allir sjúklingarnir munu segja já og
allmargir erlendir fagaðilar virðast telja að
svo sé. Það er hins vegar ekki öruggt að
hægt sé að yfirfæra niðurstöður erlends
kostnaðarmats yfir á kerfið hér heima. Það
hlýtur því að vera krafa að hér á landi fari
fram formlegt lífsgæða- og kostnaðarmat.
Það er mikilvægt að tekin sé afstaða til þess
hvað lífsgæði megi kosta hér eins og gert
hefur verið erlendis. Sömuleiðis þarf að
leita allra leiða til að minnka kostnað, svo
sem með því að búa til samkeppnismarkað
og viðhafa útboð. Við læknar þurfum
einnig að gæta þess að fylgja ströngum
ábendingum um val til þessarar meðferðar
og gera reglulega mat á árangri - það þarf
formlegar klínískar leiðbeiningar. Fjöldi og
aðbúnaður heilbrigðisstarfsfólks þarf að
vera með þeim hætti að hægt sé að veita
þá gagneyndu þjónustu sem þarf til að ná
settum markmiðum í meðferð sykursjúkra.
Heimildir
1. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al.
Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy
in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010; 363:311-20.
2. Pickup J, Mattock M, Kerry S.Glycaemic control with
continuous subcutaneous insulin infusion compared
with intensive insulin injections in patients with type 1
diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ 2002; 324:705.
3. NICE technology appraisal guidance 151, continous
subcutaneous insulin infusion for the treatment og
diabetes mellitus. quidance.nice.org.uk/TA151 apríl 2011.
4. Böðvarsdóttir KÓ, Aspelund T, Guðmundsdóttir A.
Meðferð sykursýki af tegund 1 með insúlíndælu hjá
fullorðnum á íslandi. Læknablaðið 2011; 97:291-5.
Treatment of type 1 diabetes in adults
- problem solved?
Professor of Medicine, University of lceland
and Consultant Physician, Department of
Endocrinology and Metabolism, Landspitali
University Hospital.
LÆKNAblaðiö 2011/97 289