Læknablaðið - 15.02.2012, Blaðsíða 29

RANNSÓKN
með lélegar horfur eru síður settir í PEG-aðgerð hérlendis. Þrjátíu
daga og eins árs dánartíðni eftir PEG hjá sjúklingum með slag var
lægri (20% og 30%) hér, samanborið við aðrar rannsóknir þar sem
samsvarandi dánartíðni var 37% til 60% og 50%.10-26 Þessi munur
á dánartíðni bendir helst til að læknar á íslandi séu fastheldnari í
vali sjúklinga með slag fyrir PEG-aðgerðir, þannig að sjúklingar
með litlar lífslíkur fái ef til vill síður næringu um görn með PEG.
Nýleg rannsókn á yfir 700 sjúklingum sem létust innan 30 daga
frá PEG-aðgerð sýndi að áhættuþættir tengdir 30 daga dánartíðni
voru hár aldur, lágt albúmín, lyfjaforgjöf við speglanir, ófullnægj-
andi notkun á fyrirbyggjandi sýklalyfjum og heilabilun.24 Síðast-
nefndi þátturinn gæti útskýrt lægri dánartíðni hérlendis. I þessari
rannsókn var PEG gert gagngert til næringar vegna heilabilunar í
0,8% tilfella. í öðrum rannsóknum er það hlutfall sjúklinga allt frá
3% til 29%. Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar með heilabilun á
endastigi sem fá PEG vegna þess að þeir eru hættir að nærast, hafa
mun hærri dánartíðni en aðrir sjúklingahópar sem fá PEG, eða allt
að 50% 30 daga dánartíðni og um 90% eins árs dánartíðni.27
Þessi rannsókn er sú fyrsta sem metur tíðni siðferðilegra álita-
mála sem tengjast PEG-aðgerðum. Við yfirferð sjúkraskráa var
farið mjög gagnrýnið yfir ábendingar PEG-aðgerðanna og sjúkra-
sögu sjúklinganna. Ef sjúklingur fékk PEG til næringar vegna
heilabilunar eða krabbameins á endastigi var sú ákvörðun metin
sem siðferðilegt álitamál. Flestar rannsóknir benda til að ekki eigi
að nota næringu um görn hjá þessum sjúklingum þar sem það
skerði frekar en bæti lífsgæði þeirra og líknandi meðferð væri því
frekar viðeigandi.6-8-9'28-29 Samkvæmt nýlegri Cochrane-greiningu
á 6 rannsóknum hafði næring um görn ekki áhrif á lífslíkur sjúk-
linga með heilabilun á endastigi.30 Hér var hlutfall PEG-aðgerða
hjá sjúklingum með endastigsheilabilun 0,8%. Rannsóknin sýnir
að á íslandi er tíðni PEG-aðgerða hjá sjúklingum með endastigs-
heilabilun sú lægsta sem um getur. Flestar aðrar rannsóknir hafa
sýnt að hlutfall sjúklinga sem fara í PEG-aðgerð með heilabilun
sem ábendingu er á bilinu 3-29%. Lægsta hlutfallið er í nýlegri
rannsókn frá Kanada en þar var hlutfall sjúklinga með heilabilun
aðeins 3%.13 Sjúklingar sem fá PEG af ýmsum ásæðum geta haft
heilabilun á einhverju stigi en slíkt þarf ekki að vera frábending
PEG-aðgerðar. Ekki er ljóst hvað veldur því að PEG-aðgerðir hjá
sjúklingum með heilabilun eru fátíðari hér en annars staðar, en
margir þættir geta haft áhrif þar á. Viðhorf aðstandenda og heil-
brigðisstarfsfólks til meðferðar við lok lífs skiptir þar efalaust
miklu máli og auk þess gera hjúkrunarheimili hérlendis ekki
kröfu til að endastigssjúklingar sem ekki nærast vel fái PEG, líkt
og tíðkast til dæmis í Bandaríkjunum. Hlutfall sjúkiinga með
endastigskrabbamein eða endastigstaugasjúkdóma var tæp 2%,
en aðrar rannsóknir hafa ekki tilgreint það hlutfall sjúklinga sem
fá PEG vegna sjúkdóma á endastigi.
Rannsóknin bendir tii þess að á íslandi sé hófsemi gætt í
notkun PEG til næringar sjúklinga með sjúkdóma á endastigi.
Þverfagleg samvinna meðferðaraðila, sjúklings og aðstandenda
er nauðsynleg þegar taka þarf ákvörðun um að hefja eða hefja
ekki gervinæringu og vökvun með PEG þegar siðferðileg álita-
mál koma upp.
Meginannmarki rannsóknarinnar er að hún er afturskyggn.
Framskyggn rannsókn á PEG-aðgerðum væri betur til þess fallin
að meta bráða og síðkomna fylgikvilla og notkun fyrirbyggjandi
sýklalyfja.
Heimildir
1. Kurien M, McAlindon MH, Westaby D, Sanders DS.
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding. BMJ
2010; 340: c2414.
2. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ, Jr. Gastrostomy witho-
ut laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J
Pediatr Surg 1980; 15:872-5.
3. Ljungdahl M, Sundbom M. Complication rate lower after
percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical
gastrostomy: a prospective, randomized trial. Surg Endosc
2006; 20:1248-51.
4. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszczyk JJ,
Martin ND, et al. Complications related to percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive
clinical review. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16:407-18.
5. DeLegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Am
J Gastroenterol 2007; 102:2620-3.
6. Loser C, Aschl G, Hebuteme X, Mathus-Vliegen EM,
Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial
enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy
(PEG). Clin Nutr 2005; 24:848-61.
7. Angus F, Burakoff R. The percutaneous endoscopic gastro-
stomy tube. medical and ethical issues in placement. Am J
Gastroenterol 2003; 98: 272-7.
8. Geppert CM, Andrews MR, Druyan ME. Ethical issues
in artificial nutrition and hydration: a review. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 2010; 34:7 9-88.
9. Barrocas A, Geppert C, Durfee SM, Maillet JO, Monturo C,
Mueller C, et al. A.S.P.E.N. ethics position paper. Nutr Clin
Pract 2010; 25:672-9.
10. Schurink CA, Tuynman H, Scholten P, Arjaans W,
Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG, et al. Percutaneous
endoscopic gastrostomy: complications and suggestions
to avoid them. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 819-
23.
11. Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA. Percutaneous
endoscopic gastrostomy: a review of indications, comp-
lications and outcome. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15:
21-5.
12. Luman W, Kwek KR, Loi KL, Chiam MA, Cheung WK, Ng
HS. Percutaneous endoscopic gastrostomy-indications
and outcome of our experience at the Singapore General
Hospital. Singapore Med J 2001; 42:460-5.
13. Pruthi D, Duerksen DR, Singh H. The practice of gastro-
stomy tube placement across a Canadian regional health
authority. Am J Gastroenterol 2010; 105:1541-50.
14. Teasell R, Foley N, McRae M, Finestone H. Use of
percutaneous gastrojejunostomy feeding tubes in the
rehabilitation of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil
2001; 82:1412-5.
15. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and met-
hod of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients
(FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet
2005; 365:64-72.
16. Burkitt P, Carter LM, Smith AB, Kanatas A. Outcomes of
percutaneous endoscopic gastrostomy and radiologically
inserted gastrostomy in patients with head and neck
cancer: a systematic review. Br J Oral MaxiIIofac Surg 2011:
49; 516-20.
17. Grant JP. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Initial
placement by single endoscopic technique and long-term
follow-up. Ann Surg 1993; 217:168-74.
18. Ahmad I, Mouncher A, Abdoolah A, Stenson R, Wright J,
Daniels A, et al. Antibiotic prophylaxis for percutaneous
endoscopic gastrostomy—a prospective, randomised,
double-blind trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 209-
15.
19. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Homung CA,
Galandiuk S. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis to
prevent peristomal infection following percutaneous
endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther 2007;
25: 647-56.
20. Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophy-
laxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane
Database Syst Rev 2006: CD005571.
21. Banerjee S, Shen B, Baron TH, Nelson DB, Anderson MA,
Cash BD, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy.
Gastrointest Endosc 2008; 67: 791-8.
22. Allison MC, Sandoe JA, Tighe R, Simpson IA, Hall RJ,
Elliott TS. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal
endoscopy. Gut 2009; 58: 869-80.
23. Shah RD, Tariq N, Shanley C, Robbins J, Janczyk R.
Peritonitis from peg tube insertion in surgical intensive
care unit patients: identification of risk factors and clinical
outcomes. Surg Endosc 2009; 23: 2580-6.
24. Johnston SD, Tham TC, Mason M. Death after PEG: results
of the National Confidential Enquiry into Patient Outcome
and Death. Gastrointest Endosc 2008; 68:223-7.
25. Erdil A, Saka M, Ates Y, Tuzun A, Bagci S, Uygun A, et
al. Enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastro-
stomy and nutritional status of patients: five-year pro-
spective study. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20:1002-7.
26. James A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of
percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients
with dysphagic stroke. Age Ageing 1998; 27: 671-6.
27. Sanders DS, Carter MJ, D'Silva J, James G, Bolton RP,
Bardhan KD. Survival analysis in percutaneous endosco-
pic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with
dementia. Am J Gastroenterol 2000; 95:1472-5.
28. Kruse A, Misiewicz JJ, Rokkas T, Hammer H, Niv Y,
Allison M, et al. Recommendations of the ESGE workshop
on the Ethics of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
(PEG) Placement for Nutritional Support. First European
Symposium on Ethics in Gastroenterology and Digestive
Endoscopy, Kos, Greece, June 2003. Endoscopy 2003; 35:
778-80.
29. Birgisson S. Siðfræðidálkur - tilfelli / hugleiðingar.
Læknablaðið 2010; 96: 645-6.
30. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for
older people with advanced dementia. Cochrane Database
Syst Rev 2009: CD007209.
LÆKNAblaðið 2012/98 101