Læknablaðið - 15.05.2012, Blaðsíða 53

Sjaldgæfar: Lungnabólga. Blóð og eitlar: Algengar: Eitilfrumnafæð, hvítfrumnafæð. Geðræn vandamál: Algengar: Þunglyndi. Sjaldgæfar: Depurð. Taugakerfi: Mjög algengar: Höfuðverkur. Algengar: Sundl, náladofi,
mígreni. Augu: Alaenaar: Þokusýn, augnverkur. Sjaldgæfar: Sjónudepilsbjúgur (Ekki skráð í rannsókn D2301 (FREEDOMS) með Gilenya 0,5 mg. Tíðniflokkun er byggð á tíðni með Gilenya 0,5 mg (0,5% samanborið við
0,2% í interferon beta-la hópnum) í rannsókn D2302 (TRANSFORMS)). Hiarta: Algengar: Hægtaktur, gáttasleglarof. Æðar: Algengar: Háþrýstingur. Öndunarfæri, briósthol og miðmæti: Mjög algengar: Hósti.
Algengar: Mæði. Meltingarfæri: Mjög algengar: Niðurgangur. Húð og undirhúð: Alaenaar: Exem, hárlos, kláði. Stoðkerfi og stoðvefur: Mjög algengar: Bakverkir. Almennar aukaverkanir og aukaverkanir á íkomustað:
Algengar: Þróttleysi. Rannsóknaniðurstöður: Mjög algengar: Hækkun alanín transamínasa (ALT). Algengar: Hækkun gamma-glútamýl transferasa (GGT), hækkun lifrarensíma, óeðlilegar niðurstöður lifrarprófa,
hækkun þríglýseríða í blóði, þyngdartap. Sjaldgæfar: Fækkun daufkyrninga. Lýsing á völdum aukaverkunum: Svkinaar: í klínískum rannsóknum á MS-sjúkdómi var heildartíðni sýkinga (72%) og alvarlegra sýkinga (2%)
af 0,5 mg skammtinum svipuð og af lyfleysu. Hins vegar voru sýkingar í neðri öndunarvegum, aðallega berkjubólga og í minna mæli lungnabólga, algengari hjá sjúklingum á meðferð með Gilenya. Tvö dauðsföll af
völdum herpessýkingar áttu sér stað við notkun stærri skammtsins, 1,25 mg. Annað var herpes simplex heilabólga hjá sjúklingi sem fékk acyclovir meðferð eftir eina viku og hitt var dreifð frumsýking af völdum
varicella zoster veiru hjá sjúklingi sem ekki hafði áður verið útsettur fyrir varicella og sem fékk háskammta sterameðferð samhliða, við MS-sjúkdómskasti. Sjónudepilsbjúgur: í klínískum rannsóknum á MS-sjúkdómi
kom sjónudepilsbjúgur fram hjá 0,4% sjúklinga á meðferð með ráðlögðum 0,5 mg skammti og 1,1% sjúklinga sem fengu meðferð með stærri skammtinum, 1,25 mg. Flest tilvikin áttu sér stað innan 3-4 mánaða eftir
að meðferð hófst. Sumir sjúklinganna fundu fyrir þokusjón eða minnkaðri sjónskerpu, en aðrir höfðu engin einkenni og greindust við reglubundna augnskoðun. Sjónudepilsbjúgurinn lagaðist yfirleitt af sjálfu sér eða
hvarf alveg eftir að meðferð með Gilenya var hætt. Hættan á þetta komi fram aftur ef meðferð með lyfinu er hafin að nýju hefur ekki verið metin. Tíðni sjónudepilsbjúgs er aukin hjá sjúklingum með MS-sjúkdóm sem
hafa sögu um æðubólgu (17% hjá þeim sem eru með sögu um æðubólgu samanborið við 0,6% án sögu um æðubólgu). Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með MS-sjúkdóm sem einnig hafa sykursýki,
sjúkdóm sem tengist aukinni hættu á sjónudepilsbjúg. í klínískum rannsóknum á nýrnaígræðslum sem einnig tóku til sjúklinga með sykursýki, leiddi meðferð með 2,5 mg og 5 mg af fingolimodi til tvöfaldrar aukningar
á tíðni sjónudepilsbjúgs. Hægur hjartsláttur: Gilenya hægir tímabundið á hjartslætti við upphaf meðferðar og getur einnig valdið seinkun á leiðni milli gátta og slegla. í klínískum rannsóknum á MS-sjúkdómi komu
hámarksáhrifin fram 4-5 klst. eftir að meðferð var hafin, þar sem lækkun á meðalhjartsláttartíðni var 8 slög á mínútu af Gilenya 0,5 mg. Hjartsláttartíðni undir 40 slögum á mínútu sást mjög sjaldan hjá sjúklingum á
meðferð með 0,5 mg af Gilenya. Hjartsláttartíðni náði aftur upphaflegum gildum innan 1 mánaðar við langvarandi meðferð. Hægtaktur var yfirleitt án einkenna en sumir sjúklingar fundu fyrir vægum eða
miðlungsmiklum einkennum, þ.m.t. sundli, þreytu og/eða hjartsláttarónotum, sem hurfu innan 24 klukkustunda eftir að meðferð var hafin. í klínískum rannsóknum á MS-sjúkdómi greindist fyrstu gráðu gáttasleglarof
(lengt PR bil á hjartarafriti) eftir að meðferð var hafin hjá 4,7% sjúklinga á 0,5 mg af fingolimodi, hjá 2,8% sjúklinga á interferoni beta-la til notkunar í vöðva og hjá 1,5% sjúklinga á lyfleysu. Annarrar gráðu
gáttasleglarof greindist hjá færri en 0,5% sjúklinga á 0,5 mg af Gilenya. Eitt tilvik tímabundins þriðju gráðu gáttasleglarofs átti sér stað þremur klukkustundum eftir að fyrsti skammturinn af fingolimodi 1,25 mg var
gefinn og stóð það í 30 sekúndur. Sjúklingurinn náði sér sjálfkrafa. Leiðslutruflanirnar voru yfirleitt tímabundnar, án einkenna og gengu til baka innan 24 klukkustunda eftir að meðferð var hafin. Flestir sjúklinganna
þurftu ekki á læknisfræðilegu inngripi að halda, en einn sjúklingur sem var á 0,5 mg af Gilenya fékk isoprenalin við einkennalausu annarrar gráðu gáttasleglarofi af Mobitz I gerð. Blóðþrýstingur: í klínískum
rannsóknum á MS-sjúkdómi voru tengsl milli Gilenya 0,5 mg og hækkunar á slagbilsþrýstingi um að meðaltali u.þ.b. 2 mmHg og u.þ.b. 1 mmHg á lagbilsþrýstingi, sem gerði vart við sig um það bil 2 mánuðum eftir
upphaf meðferðar. Þessi aukning var viðvarandi við áframhaldandi meðferð. Greint var frá háþrýstingi hjá 6,1% sjúklinga á 0,5 mg af fingolimodi og hjá 3,8% sjúklinga á lyfleysu. Lifrartransamínasar: í klínískum
rannsóknum á MS-sjúkdómi varð einkennalaus hækkun á gildum lifrartransamínasa í sermi umfram þreföld eðlileg efri mörk hjá 8% sjúklinga og umfram fimmföld eðlileg efri mörk hjá 2% sjúklinga á meðferð með
0,5 mg af Gilenya. Hjá sumum sjúklingum hefur hækkun lifrartransamínasa endurtekið sig við endurtekna meðferð, en það styður það að um tengsl við lyfið sé að ræða. í klínískum rannsóknum urðu hækkanir á
transamínösum hvenær sem var meðan á meðferðinni stóð þótt meirihlutinn kæmi fram á fyrstu 12 mánuðunum. Gildi transamínasa í sermi urðu aftur eðlileg á um það bil 2 mánuðum eftir að meðferð með Gilenya
var hætt. Hjá fámennum hópi sjúklinga (N=10 á 1,25 mg, N=2 á 0,5 mg) sem höfðu hækkuð gildi transamínasa umfram fimmföld eðlileg efri mörk, en héldu áfram á meðferð með Gilenya, náðu gildin aftur eðlilegum
mörkum á um það bil 5 mánuðum. Taugakerfi: Mjög sjaldgæf tilvik sem áttu sér stað í taugakerfinu, hjá sjúklingum sem voru á meðferð með stórum skömmtum af fingolimodi (1,25 mg eða 5,0 mg), voru m.a.
heilaslag vegna blóðþurrðar, eða blæðingar og aftanvert afturkræft heilakvillaheilkenni (posterior reversible encephalopathy syndrome). Einnig hefur verið greint frá ódæmigerðum taugasjúkdómum, svo sem
tilvikum sem líkjast bráðri, dreifðri heila- og mænubólgu (acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)). Æðar: Mjög sjaldgæf tilvik lokana á útæðum í slagæðakerfinu áttu sér stað hjá sjúklingum á meðferð með
fingolimodi i stórum skömmtum (1,25 mg). Öndunarfæri: Minniháttar skammtaháðar lækkanir á FEVj (forced expiratory volume) gildum og kolmónoxíðflutningsgetu lungna (DLCO) komu fram við meðferð með
Gilenya og hófust á fyrsta mánuði og héldust stöðugar eftir það. Eftir 24 mánuði var lækkunin frá upphafsgildum í hundraðshlutum af áætluðu FEV^ 3,1% fyrir fingolimod 0,5 mg og 2,0% fyrir lyfleysu, en sá munur
hvarf eftir að meðferð var hætt. Minnkun DLCO eftir 24 mánuði var 3,8% fyrir fingolimod 0,5 mg og 2,7% fyrir lyfleysu. Eitilfrumukrabbamein: Greint hefur verið frá þremur tilvikum af eitilfrumukrabbameini, þ.m.t.
einu banvænu tilviki af eitilfrumukrabbameini af B-frumugerð sem var jákvætt fyrir Epstein-Barr veiru hjá fleiri en 4.000 sjúklingum (um það bil 10.000 sjúklingaár) sem fengu fingolimod, ráðlagðan 0,5 mg skammt
eða meira, í klínísku rannsóknunum á MS-sjúkdómi. Þessi tíðni, 3 af hverjum 10.000 sjúklingaárum (95% Cl: 0,6-8,8 á hver 10.000 sjúklingaár) er sambærileg við almenna tíðni sem er 1,9 af hverjum
10.000 sjúklingaárum. Ofskömmtun: Engin tilvik ofskömmtunar hafa verið tilkynnt. Hins vegar þoldu heilbrigðir sjálfboðaliðar vel staka skammta sem voru allt að 80 faldur ráðlagður skammtur (0,5 mg) vel. Við 40 mg
skammt, greindu 5 af 6 einstaklingum frá vægum brjóstþyngslum eða óþægindum sem voru í klínísku samræmi við viðbrögð í smáum öndunarvegum. Fingolimod getur valdið hægum hjartslætti og getur hægt á
leiðni milli gátta og slegla. Fingolimod er hvorki hægt að fjarlægja úr líkamanum með skilun né plasmaskiptum.Markaðsleyfishafi: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5 AB,
Bretland. Umboðsaðili á íslandi: Vistor hf., Hörgatúni 2, 210 Garðabær.Sími: 535-7000.Textinn var síðast samþykktur 3. febrúar 2012. Ath. textinn er styttur. Sjá nánar undir Lyfjaupplýsingar á vef Lyfjastofnunar:
www.lyfjastofnun.isPakkningastærð(ir): 7 stk og 28 stk. Afgreiðslutilhögun (afgreiðsluflokkun): Lyfið er lyfseðilsskylt, sérfræðingsmerkt (Z), sjúkrahúslyf. Verð (samþykkt hámarksverð apríl 2012): 0,5 mg 7 stk:
96.914 kr. 0,5 mg 28 stk: 371.673 kr. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga: 0
Heimildir: 1. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis.
N Engl J Med. 2010;362:402-414, (TRANSFORMS). 2. Kappos L, Radue E-W, O'Connor P, et al. A placebo-controlled trial of
oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:387-401 (FREEDOMS). 3. Brinkmann V. Sphingosine
1-phosphate receptors in health and disease: mechanistic insights from gene deletion studies and reverse pharmacology.
Pharmacol Ther. 2001;115:84-105.4. Sérlyfjatexti Gilenya. Sjá textann á vef Lyfjastofnunar á www.serlyfjaskra.is undir
Gilenya.
Daivobet, 50 míkrógrömm/0,5 mg/g hlaup. LEO. ATC flokkur: D05AX52. SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS - Styttur texti SPC
Innihaldslýsing: Eitt gramm af hlaupi inniheldur 50 míkrógrömm af kalsípótríóli (sem einhýdrat) og 0,5 mg af betametasóni (sem tvíprópíónat). Ábendingar: Stadbundin medferd vi<5 sóra í hársverdi.
Stadbundin medferd vid vægum til í medallagi slæmum skellusóra (plaque psoriasis vulgaris) utan hársvardar. Skammtar og lyfjagjöf: Daivobet hlaup á ad bera á sjúk svædi einu sinni á sólarhring.
Rádlagdur medferdartími er 4 vikur fyrir svædi í hársverdi og 8 vikur fyrir svædi annars stadar en í hársverdi. Ad þeim tíma loknum má endurtaka medferd med Daivobet hlaupi undir eftirliti læknis.
Hámarksdagsskammtur lyfja sem innihatda kalsípótríól ætti ekki ad fara yfir 15 g og hámarksskammtur á viku ætti ekki ad fara yfir 100 g. Heildaryfirbord þess svædis sem medhöndlad er med lyfjum sem
innihalda kalsípótríól ætti ekki ad fara yfir 30%. Hristid flöskuna fyrir notkun. Til ad ná hámarksáhrifum er ekki rádlagt ad fara í sturtu eda bad, eda þvo hárid strax eftir ad Daivobet hlaup hefur verid
borid í hársvörd. Daivobet hlaup á ad vera á húdinni nætur- eda daglangt. Öll sjúk svædi í hársverdi má medhöndla med Daivobet hlaupi. Yfirleitt nægja 1 -4 g á sólarhring til medhöndlunar á hársverdi (4 g
samsvara einni teskeid). Hvorki er mælt med notkun Daivobet hlaups fýrir börn né unglinga yngri en 18 ára, þar sem ekki eru fyrirliggjandi gögn um öryggi og verkun. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virku
efnunum eda einhverju hjálparefnanna. Vegna kalsípótríólinnihalds er röskun á kalkefnaskiptum frábending vid notkun Daivobet hlaups. Vegna barksterainnihalds Daivobet hlaups er eftirfarandi
ástand frábending vid notkun: Veirusýkingar í húd (t.d. herpes eda hlaupabóla), sveppa- eda bakteríusýkingar í húd, sníkjudýrasýkingar, húdbreytingar í tengslum vid berkla eda sárasótt, húdbólgur
umhverfis munn, húdþynning, húdrýrnunarrákir (striae atrophicae), vidkvæmar ædar í húd, hreisturhúd (ichthyosis), þrymlabólur, rodi í andliti (acne rosacea), rósrodi, fleidur, sár, kládi í kringum
endaþarm og kynfæri. Dropasóri (psoriasis guttate), sóri þegar húdin er raud, flagnandi eda med graftarbólum (pustular), er frábending vid notkun á Daivobet hlaupi. Daivobet hlaup má ekki nota handa
sjúklingum med alvarlega skerta nýrnastarfsemi eda alvarlega lifrarsjúkdóma. Sérstök varnaðarord og varúðarreglur við notkun: Daivobet hlaup inniheldur sterkan og öflugan stera úr flokki III og skal
fordast samhlida notkun annarra stera. Aukaverkanir sem sjást í tengslum vid almenna (systemic) medferd med barksterum, svo sem bæling nýrnahettubarkar eda áhrif á stjórnun sykursýki, geta einnig
komid fram vid útvortis notkun barkstera vegna almenns (systemic) frásogs. Varast skal notkun á húdsvædi undir loftþéttum umbúdum þar sem þad eykur almennt (systemic) frásog barkstera. í
rannsókn á sjúklingum med bædi útbreiddan sóra í hársverdi og á líkamanum, þar sem notud var samsett medferd med stórum skömmtum af Daivobet hlaupi (á hársvörd) og stórum skömmtum af
Daivobet smyrsli (á líkamann), minnkadi kortisól svörun vid ACTH (adrenocorticotropic hormone) örvun óverulega eftir 4 vikna medferd hjá 5 af 32 sjúklingum. Vegna kalsípótríól-innihalds getur ordid
óhófleg blódkalsíumhækkun ef notadur er stærri skammtur en hámarksvikuskammtur (100 g). Kalsíumþéttni í sermi færist hins vegar fljótt aftur í edlilegt horf þegar medferd er hætt. Hætta á óhóflegri
blódkalsíumhækkun er lítil ef rádleggingum vardandi kalsípótríól er fylgt. Fordast skal medhöndlun á stærra yfirbordi líkamans en 30%. Fordast skal notkun á stór svædi skaddadrar húdar eda á
slímhúdir eda í húdfellingar vegna þess ad þad eykur frásog barkstera. Húd í andliti og á ytri kynfærum er mjög vidkvæm fýrir barksterum. Þessi svædi á adeins ad medhöndla med vægari barksterum.
Sjaldgæfar stadbundnar aukaverkanir (t.d. erting í augum eda í húd á andlitinu) komu í Ijós þegar lyfid var fýrir slysni notad á andlitssvædid eda þad barst fyrir slysni í augu eda táru (conjunctive).
Leidbeina skal sjúklingi um rétta notkun lyfsins til ad koma í veg fyrir ad þad sé borid á eda berist fyrir slysni í andlit, munn eda augu. Hendur þarf ad þvo eftir hverja notkun til ad koma í veg fyrir ad lyfid
berist fyrir slysni á þessi svædi. Komi fram fylgisýking (secondarily infection) á sköddudum húdsvædum á ad medhöndla þau med lyfjum vid örverum. Ef sýkingin versnar samt sem ádur á ad hætta
medferd med barksterum. Þegar sóri er medhöndladur stadbundid med barksterum getur verid hætta á útbreiddum sóra med graftarbólum eda ad ástand versni aftur (rebound effects) þegar medferd
er hætt. Því skal sjúklingur vera áfram undir eftirliti læknis eftir ad medferd er hætt. Vid langtímanotkun er aukin hætta á stadbundnum og almennum (systemic) aukaverkunum vegna barksteraáhrifa.
Hætta skal medferd ef fram koma aukaverkanir sem tengjast langtímanotkun barkstera. Engin reynsla er af notkun samhlida ödrum lyfjum vid sóra med almenna (systemic) verkun eda samhlida
Ijósamedferd. Medan á medferd med Daivobet hlaupi stendur er mælt med ad læknar rádleggi sjúklingum ad takmarka eda fordast óhóflega mikla útsetningu fyrir beinu eda tilbúnu sólarljósi. Adeins
skal nota kalsípótríól útvortis samhlida útfjólubláum geislum (UVR) ef læknirinn og sjúklingurinn telja ad hugsanlegur ávinningur vegi þyngra en hugsanleg áhætta. Daivobet hlaup inniheldur bútýlerad
hýdroxýtólúen (E 321) sem getur valdid stadbundnum vidbrögdum í húd (t.d. snertiofnæmi) eda ertingu í augum eda slímhimnum. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir: Ekki hafa verið
gerðar neinar rannsóknir á milliverkunum. Frjósemi, meðganga og brjóstagjöf: Ekki liggja fyrir neinar fullnægjandi rannsóknaniðurstöður um notkun Daivobet hlaups hjá þunguðum konum.
Rannsóknir á dýrum hafa sýnt fram á skaðleg áhrif á frjósemi við notkun sykurstera en niðurstödur nokkurra faraldsfræðilegra rannsókna hafa ekki leitt í Ijós neina meðfædda galla hjá börnum mædra
sem voru medhöndlaðar með barksterum á meðgöngu. Hugsanleg hætta fyrir menn er ekki þekkt. Því á adeins að nota Daivobet hlaup á medgöngu þegar hugsanlegur ávinningur réttlætir hugsanlega
áhættu. Betametasón berst í brjóstamjólk en hætta á skaðlegum áhrifum á barnið er talin ólíkleg við ráðlagða skammta. Engar upplýsingar eru fyrirliggjandi um það hvort kalsípótríól berst í
brjóstamjólk. Cæta skal varúdar þegar Daivobet hlaupi er ávísad handa konum med barn á brjósti. Ráðleggja skal sjúklingum með barn á brjósti að nota ekki Daivobet á brjóst. Áhrif á hæfni til aksturs og
notkunar véla: Daivobet hlaup hefur engin áhrif á hæfni til aksturs eða notkunar véla. Aukaverkanin Auou: Sjaldgæfar. Erting í augum. Húdoaundirhúd: AIgengar. Kláði; Sjaldgæfar. Sviðatilfinning í húð,
verkur eða erting í húð, hárslíðursbólga, húðbólga, roði, þrymlabólur, húðþurrkur, versnun sóra, útbrot, útbrot með graftarbólum. Aukaverkanir sem komið hafa fram við notkun kalsípótríóls eda
betametasóns hvors fyrir sig: Kalsípótríól: Aukaverkanir eru húðbreytingar þar sem lyfid er borið á, kláði, erting í húð, svidatilfinning eda stingir, húðþurrkur, rodi, útbrot, húdbólga, exem, versnun sóra,
Ijósnæmis- og ofnæmisviðbrögð, en þar með eru talin tilvik um ofsabjúg og bjúg í andliti sem kemur örsjaldan fýrir. Almenn (systemic) áhrif geta örsjaldan komid fram eftir útvortis notkun og valdið
óhóflegri blóðkalsíumhækkun eða hækkun kalsíums í þvagi. Betametasón (sem tvíprópíónat): Stadbundin áhrif geta komið fram eftir útvortis notkun, einkum við langvarandi notkun, þar með talið er
húðþynning, hárædavíkkun, húðrákir, hárslídursbólga, ofhæring, húdbólgur umhverfis munn, snertiofnæmi (allergic contact dermatitis), aflitun húðar og kvoðugrjón (colloid milia). Við meðferð við sóra
getur verið hætta á útbreiddum sóra með graftarbólum. Almenn (systemic) áhrif vegna útvortis notkunar barkstera eru mjög sjaldgæf hjá fullordnum en geta hins vegar verið alvarleg. Bæling
nýrnahettubarkar, drer (cataract), sýkingar og aukinn augnþrýstingur getur komid fram, einkum vid langvarandi notkun. Almenn (systemic) áhrif koma oftar fram þegar lyfid er borið á húðsvæði undir
loftþéttum umbúdum (plast, í húðfellingar), þegar borid er á stór húdsvædi og vid langvarandi notkun. Ofskömm tun: Notkun stærri skammta en ráðlagðir eru getur valdið hækkun kalsíums í sermi sem
lækkar fljótt þegar medferd er hætt. Óhófleg og langvarandi stadbundin notkun barkstera getur bælt starfsemi heiladinguls-nýrnahettubarkar sem leidir til vanstarfsemi nýrnahettna sem venjulega
gengur til baka. í þessum tilvikum skal medhöndla einkenni.Vid langvarandi eituráhrif, verður ad hætta barksterameðferð smám saman. Skýrt hefur verið frá misnotkun hjá einum sjúklingi með
útbreiddan sóra ásamt roda (erythrodermic psoriasis) sem notaði 240 g af Daivobet smyrsli á viku (hámarksvikuskammtur 100 g) í 5 mánuði og fékk Cushing heilkenni og sóra með graftarbólum eftir að
hafa hætt meðferð skyndilega. Markadsleyfishafi: LEO Pharma A/S, Industriparken 55, DK-2750 Ballerup, Danmörk.
Umboðsaðili á íslandi: Vistorhf., Hörgatúni 2,210 Cardabær.Sími: 535-7000. ^
Textinn var síðast samþykktur 13. júlí 2009. Ath. textinn er styttur. Sjá nánar undir Lyfjaupplýsingar á vef Lyfjastofnunar: www.lyfjastofnun.is -------
Pakkningastærð(ir): Hlaup 60 g (fleiri pakkningastærðir væntanlegar)
Afgreiðslutilhögun (afgreiðsluflokkun): R
Verð (samþykkt hámarksverð í mars 2012): Hlaup 30 g kr. 8.044.-, hlaup 60 g kr. 14.695.- og hlaup 120 g 21.766.-. —joIS—ii^.
Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga: B L E O
LÆKNAblaöiö 2012/98 313