Læknablaðið - 15.05.2012, Blaðsíða 14

RANNSÓKN
marktækt hærra, eða 48% borið saman við 4% í viðmiðunarhópi
(p<0,001).
Gerð var fjölþátta aðhvarfsgreining á áhættuþáttum innlagnar
á gjörgæsludeild. Einungis voru notaðar breytur sem þekktar voru
fyrir aðgerð. Inn í upphaflega líkanið voru teknar þær breytur sem
skráðar voru fyrir aðgerð og tengjast verri útkomu, auk lýðfræði-
legra breyta (aldur, kyn, reykingar, aðgerðartegund, niðurstaða
blástursprófs, tilviljunargreining, og tilvist langvinnrar lungna-
teppu, hjartsláttaróreglu eða kransæðasjúkdóms). Hærri aldur
(OR 1,07, 95% ÖB 1,00-1,14, p=0,04) og saga um langvinna lungna-
teppu (OR 4,07, 95% ÖB 1,14-11,50, p=0,01) reyndust sjálfstæðir
áhættuþættir gjörgæsluinnlagnar en í líkaninu var einnig leiðrétt
fyrir tilviljunargreiningu (OR 2,57, 95% ÖB 0,90-7,28, p=0,08) og
hámarksútblástursmagni lungna (FVC, forced vital capacity) (OR
1,43, 95% ÖB 0,78-2,60, p=0,25).
Umræða
Tíðni innlagna á gjörgæsludeild eftir lungnaskurðaðgerðir við
lungnakrabbameini reyndist frekar lág (8%) og breyttist lítið á
þeim 10 árum sem rannsóknin tók til. Lág tíðni gjörgæsluinn-
lagna er athyglisverð þar sem margir þessara sjúklinga hafa langa
reykingasögu og eru með alvarlegan teppusjúkdóm í lungum, auk
hjarta- og æðasjúkdóma. I tveimur nýlegum erlendum rannsókn-
um var tíðni gjörgæsluinnlagna 6-10% en þeim í báðum voru tekn-
ir með sjúklingar sem gengist höfðu undir lungnabrottnám.1213
Annað sem torveldar samanburð við aðrar rannsóknir er að
mismunandi er eftir stofnunum hvernig vöktun þessara sjúklinga
er háttað. Einnig geta skilgreiningar á gjörgæsludeild, vöknunar-
deild og hágæsludeild verið misjafnar milli stofnana. I rannsókn
Okiror var hlutfall innlagna á gjörgæsludeild þó svipað, eða
7%.13 Hins vegar lágu sjúklingar í þeirri rannsókn að miðgildi í
þrjá daga á gjörgæsludeild í stað eins í okkar rannsókn. Aður voru
innlagnir á gjörgæsludeild eftir þessar aðgerðir mun algengari á
Landspítala, eða 64% á árunum 1994-1998.14 Ástæður fyrir þess-
ari fækkun eru sennilega margþættar. Framfarir í svæfingum og
verkjameðferð gætu hafa skipt máli, eins og aukin notkun utan-
bastsdeyfinga. Einnig gæti bætt tækni við skurðaðgerðirnar skýrt
hluta fækkunarinnar, til dæmis aukin notkun fremri hliðarskurð-
ar sem veldur minni verkjum en aftari hliðarskurður.15 Sennilega
vega þó þyngra breyttar ábendingar fyrir innlögn á gjörgæslu en
þær hafa breyst með árunum. Þannig eru nær eingöngu lagðir inn
á gjörgæsludeild Landspítala sjúklingar sem þarfnast vöktunar og
meðferðar sem eingöngu er veitt á gjörgæsludeild, en hinir fara í
gegnum vöknunardeild og þaðan á legudeild.
Fækkun gjörgæsluinnlagna stuðlar að því að halda niðri kostn-
aði tengdum aðgerðunum. Þessi þróun verður að teljast jákvæð
þar sem sólarhringur á gjörgæsludeild er talsvert dýrari en á legu-
deild. Auk þess er fjöldi gjörgæsluplássa takmarkaður á sama tíma
og skurðaðgerðum vegna lungnakrabbameins hefur fjölgað, bæði
vegna fjölgunar tilfella en einnig vegna þess að sífellt eldri og
veikari sjúklingar eru teknir í aðgerð.4 5-16
Einungis 10 sjúklingar (4%) þurftu að leggjast á gjörgæsludeild
af vöknunardeild eða legudeild allt rannsóknartímabilið, sem
verður að teljast lágt hlutfall. í fjórum tilfellum var lágur blóð-
þrýstingur ástæða gjörgæsluinnlagnar en þrír þessara sjúklinga
höfðu fengið utanbastsdeyfingu. Ekki reyndist þó munur á hlut-
falli sjúklinga með utanbastsdeyfingu í gjörgæsluhópi og viðmið-
unarhópi. Hins vegar reyndust bæði hár aldur og saga um lang-
vinna lungnateppu spá fyrir um líkur þess að sjúklingar lögðust
á gjörgæsludeild. Þetta er í samræmi við nýlega rannsókn12 þar
sem útbúið var áhættulíkan fyrir innlögn á gjörgæsludeild. Þar
reyndust hár aldur, áætlað FEVl eftir aðgerð <65%, loftdreifipróf
(DLCO) <50% og hjarta- og æðasjúkdómar vera helstu áhættu-
þættir innlagnar.
Ekki er til alþjóðlega viðurkennt spálíkan sem segir til um
áhættu sjúklinga fyrir lungnaskurðaðgerð, líkt og EuroSCORE-
áhættulíkanið fyrir opnar hjartaaðgerðir.17 1 erlendum rannsókn-
um eru helstu áhættuþættir skurðdauða eftir lungnaskurðaðgerð
lágt FEVl-gildi, hár aldur og saga um lungnateppu og kransæða-
sjúkdóm.18,19 í rannsókn Pieretti og félaga spáði tegund aðgerðar,
hár ASA-flokkur, skert lungnastarfsemi og saga um aðra alvarlega
sjúkdóma fyrir um líkur á innlögn á gjörgæsludeild.20
Dánartíðni innan 30 daga reyndist lág, eða 0,8%. Þetta er lægra
en í flestum erlendum rannsóknum þar sem hún er oftast á bilinu
0,6-4% fyrir blaðnám og fleyg- eða geiraskurði.21-22 Lág dánartíðni
gefur til kynna að snemmkominn árangur þessara aðgerða sé
góður á Landspítala.
Eins og búast mátti við reyndust bæði alvarlegir og minniháttar
fylgikvillar algengari hjá gjörgæslusjúklingum en í viðmiðunar-
hópi. Þetta kemur ekki á óvart þar sem alvarlegur fylgikvilli á
borð við hjarta- og öndunarbilun eða blæðingu var oft ástæða
innlagnar á gjörgæsludeild. Langvarandi loftleki (>7 daga) var
algengasti fylgikvillinn í báðum hópum en hann krefst brjósthols-
kera sem eykur verki og lengir legutíma. Gáttatif og lungnabólga
voru einnig algeng í báðum hópum. Af alvarlegum fylgikvillum
voru blæðingar algengastar. Oftast blæddi frá lungnaslagæð eða
lungnabláæð og þurftu 7 sjúklinganna að fara í enduraðgerð til
þess að stöðva blæðinguna.
Flestum sjúklingum sem lögðust á gjörgæsludeild farnaðist vel
eftir útskrift, en aðeins þrír sjúklingar af 21 þurftu á endurinnlögn
að halda. Einn þessara sjúklinga lést á gjörgæsludeild en annar í
sömu spítalalegu.
Styrkur þessarar rannsóknar er að hún nær til allra sjúklinga
sem gengust undir blaðnám, fleyg- og geiraskurði á 10 ára tímabili.
Stuðst var við ítarlegan gagnagrunn hjarta- og lungnaskurðdeild-
ar Landspítala en þar eru skráðar allar lungnaskurðaðgerðir sem
framkvæmdar hafa verið við lungnakrabbameini á íslandi síðast-
liðna tvo áratugi. Hins vegar er veikleiki rannsóknarinnar sá að
stuðst var afturvirkt við upplýsingar úr sjúkraskrám, til dæmis
hvað varðar ástæður fyrir innlögn á gjörgæslu. í sumum tilvikum
reyndist skráning innlagnarástæðu ófullkomin, en dagálar á gjör-
gæsludeild voru jafnan nákvæmir og skipulega færðir. Annað sem
veikir rannsóknina er að sjúklingar sem lögðust á gjörgæsludeild
þurftu ekki allir sérhæfða gjörgæslumeðferð og í þeim tilvikum
virðist hafa verið um lengda vöktun að ræða.
Aðeins lögðust 8% sjúklinga á gjörgæsludeild eftir lungna-
skurðaðgerð við lungnakrabbameini (lungnabrottnám undanskil-
in) og reyndust hærri aldur og saga um langvinna lungnateppu
sjálfstæðir áhættuþættir fyrir innlögn þangað.

274 LÆKNAblaðið 2012/98