Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 15.05.2012, Blaðsíða 56

Læknablaðið - 15.05.2012, Blaðsíða 56
blæðingu. Blæðing getur orðið hvar sem er meðan á meðterð með dabigatrani stendur. Verði óutskýranleg lækkun á gildum hemoglóbins og/eða blóðkornaskilum eða blóðþrýstingi á að leita að blæðingarstað. Áhrifaþættir eins og skert nýrnastarfsemi (CrCL 30-50 ml/mín), aldur > 75 ára, lág líkamsþyngd < 50 kg eða samhliða lyfjagjöf með sterkum P-glýkóprótein hemli eru tengdir hækkuðum gildum dabigatrans í plasma. í rannsókn á fyrirbyggjandi meðferð gegn heilaslagi og segareki í slagæðum hjá fullorðnum sjúklingum með gáttatif sem ekki tengist hjartalokum tengdist dabigatran hærri tíðni meiriháttar blæðingar í meltingarvegi, sem var tölfræðilega marktæk fyrir dabigatran etexílat 150 mg tvisvar á sólarhring. Þessi aukna tíðni sást hjá öldruðum (> 75 ára). Hætta á blæðingu frá meltingarvegi jókst með samhliða notkun asetýlsalicylsýru, klópídógrels eða bólgueyðandi gigtarlyfja (NSAID) og jafnframt ef til staðar er vélindabólga, magabólga eða vélindabakflæði, sem krafðist meðferðar með prótónudælu hemli eða histamín 2 (H2)-hemli. Hjá þessum sjúklingum með gáttatif skal íhuga 220 mg skammt af dabigatrani, gefinn sem 110 mg hylki tvisvar á sólarhring. íhuga má gjöf prótónudælu hemils sem fyrirbyggjandi gegn blæðingu í meltingarvegi. Mælt er með nákvæmu klínísku eftirliti (með einkennum blæðinga eða blóðleysis) á meðferðartímanum, sérstaklega ef áhættuþættir fylgjast að. Lyfhrifa- og lyfjahvarfafræðilegir þættir sem geta aukið á blæðingarhættu hjá einstaklingum > 75 ára: Þættir sem auka þéttni dabigatrans i plasma: Meiriháttar: Miðlungsskert nýrnastarfsemi (30-50 ml/mín CrCL); Samhliða meðferð með P-gp hemli: Minniháttar: Lág líkamsþyngd (< 50 kg). Milliverkanir vegna lyfhrifa: Asetýlsalicylsýra; bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID) eða klópídógrel. Sjúkdómar / aðgerðir sem fylgir sérstaklega mikil blæðingahætta: Meðfæddar eða áunnar truflanir á storknun; blóðflagnafæð eða starfrænir gallar á blóðflögum; virkur sárasjúkdómur í meltingarvegi; nýleg blæðing í meltingarvegi; nýleg taka vefjasýnis eða meiriháttar áverkar; nýleg blæðing innan höfuðkúpu; skurðaðgerðir á heila, mænu eða augum; hjartaþelsbólga af völdum baktería. Mæling á blóðþynningu tengdri dabigatrani getur reynst hjálpleg til að koma í veg fyrir of mikla útsetningu fyrir dabigatrani, þegar viðbótar áhættuþættir eru til staðar. Próf sem kannar virkjaðan tromboplastíntíma (aPTT) er víða framkvæmt og það gefur til kynna áætlaða blóðþynningu af völdum dabigatrans. Hjá sjúklingum sem eru með blæðingu eða eiga á hættu að fá blæðingu getur aPTT prófið verið gagnlegt til að aðstoða við að ákvarða hvort blóðþynningin sé of mikil. Samt sem áður hefur aPTT prófið takmarkað næmi og það hentar ekki til nákvæmrar mælingar á blóðþynningaráhrifum, sérstaklega ef plasmaþéttni dabigatrans er há. Gæta skal varúðar við túlkun hárra aPTT gilda. Ef þörf krefur ætti að framkvæma næmari próf eins og kvarðaðan þynntan trombíntíma (dTT). Sjúklingar sem fá bráða nýrnabilun verða að hætta meðferð með Pradaxa. Takmörkuð gögn eru fyrirliggjandi um sjúklinga < 50 kg. Eigi alvarlegar blæðingar sér stað skal hætta meðferð og finna uppruna blæðingarinnar. Efni sem geta aukið á blæðingarhættu má ekki gefa samhliða Pradaxa eða gæta varúðar ef þau eru gefin samhliða. Milliverkun við P-glýkóprótein örva: Búast má við að samhliða notkun með sterkum P-glýkóprótein örvum (eins og rifampisíni, jóhannesarjurt, karbamazepíni eða fenytóíni) minnki þéttni dabigatrans í plasma og ber að varast notkun þeirra. Skurðaðgerðir og inngrip: Sjúklingar á meðferð með dabigatran etexílati sem gangast undir skurðaðgerðir eða aðrar aðgerðir eru í aukinni hættu á blæðingu. Því geta inngrip með skurðaðgerðum kallað á að notkun dabigatran etexílats sé hætt tímabundið. Gæta skal varúðar þegar meðferð er hætt tímabundið vegna inngripa og hafa verður eftirlit með blóðþynningu. Útskilnaður dabigatrans hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi getur tekið lengri tíma. Þetta skal íhuga fyrir hvaða inngrip sem er. í slíkum tilvikum getur storkupróf hjálpað til við að ákveða hvort stöðvun blæðingar sé enn ófullkomin. Reglur varðandi stöðvun meðferðar fyrir inngrip eða skurðaðgerðir eru: Nýrnastarfsemi (CrCL) > 80ml/mín, áætlaður helmingunartími ~ 13 klst.: dabigatran meðferð stöðvuð fyrir valfrjálsar skurðaðgerðir 2 sólarhringum áður ef mikil blæðingarhætta eða meiriháttar skurðaðgerð en 24 klst. áður ef venjuleg blæðingarhætta. Nýrnastarfsemi (CrCL) > 50-< 80ml/min, áætlaður helmingunartimi ~ 15 klst.: dabigatran meðferð stöðvuð fyrir valfrjálsar skurðaðgerðir 2-3 sólarhringum áður ef mikil blæðingarhætta eða meiri háttar skurðaðgerð en 1-2 sólarhringum áður ef venjuleg blæðingarhætta. Nýrnastarfsemi (CrCL) > 30-< SOmi/mín , áættaður helmingunartimi ~ 18 klst.: dabigatran meðferð stöðvuð fyrir valfrjálsar skurðaðgerðir 4 sólarhringum áður ef mikil blæðingarhætta eða meiriháttar skurðaðgerð en 2-3 sólarhringum áður (> 48 klst.) ef venjuleg blæðingarhætta. Ef þörf er á bráðu inngripi á að stöðva meðferð með dabigatran etexílati tímabundið. Skurðaðgerð/inngripi á að fresta ef mögulegt er þar til a.m.k. 12 klst. eru frá síðasta skammti. Ef ekki er hægt að fresta skurðaaðgerð getur blæðingarhætta aukist. Blæðingarhættu ætti að vega á móti hversu brátt inngripið þarf að vera. Mænudevfina/utanbastsdevfina/mænustunaa: Aðgerðir eins og mænu- eða utanbastsdeyfing geta krafist að stöðvunarferli blæðingar virki fullkomlega. Hættan á myndun margúls í utanbasti eða í mænu getur verið aukin vegna áverka eða endurtekinna ástungna og vegna langvarandi notkunar utanbastsleggjar. Eftir að leggur er fjarlægður skulu líða a.m.k. 2 klst. áður en fyrsti skammturinn af dabigatran etexílat er gefinn. Hafa þarf eftirlit með stuttu millibili með þessum sjúklingum með tilliti til einkenna frá taugakerfi og einkenna um margúl í utanbasti eða í mænu. Siúklinaar eftir skurðaðaerð með aukna blæðinaarhættu: Sjúklinga í blæðingarhættu eða sjúklinga í hættu á of mikilli útsetningu, sérstaklega sjúklinga með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi (CrCL 30- 50 ml/mín), á að meðhöndla með varúð. Meðferð má hefja aftur þegar fullkominni stöðvun blæðingar er náð. Siúklinaar i mikilli lifshættu við aðaerð oa með innri áhættubætti á blóðseaamvndun: Takmörkuð gögn eru til um virkni og öryggi dabigatrans hjá þessum sjúklingum og skal því meðhöndla þá með varúð. Aðaerð við miaðmarbrot: Engin gögn liggja fýrir um notkun Pradaxa hjá sjúklingum sem fara í aðgerð vegna mjaðmarbrots og er því ekki hægt að mæla með meðferð. Hiartadrep: í III. stigs rannsókninni RE-LY var heildartíðni hjartadreps 0,82/ár fyrir dabigatran etexílat 110 mg tvisvar á sólarhring, 0,81/ár fyrir dabigatran etexílat 150 mg tvisvar á sólarhring og 0,64/ár fyrir warfarin, með aukinni hlutfallslegri áhættu fyrir dabigatran um 29% og 27% miðað við warfarin. Óháð meðferð, sást mesta raunáhættan á hjartadrepi í eftirfarandi undirhópum, með svipaða hlutfallslega áhættu: sjúklingar sem áður höfðu fengið hjartadrep, sjúklingar > 65 ára með annað hvort sykursýki eða kransæðasjúkdóm, sjúklingar með útfallsbrot vinstri slegils < 40% og sjúklingar með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi. Ennfremur sást aukin hætta á hjatadrepi hjá sjúklingum sem tóku samhliða asetýlsalicylsýru ásamt klópídógreli eða klópídógrel eitt og sér. Litarefni: Pradaxa hart hylki inniheldur litarefnið sunset yellow (E110) sem getur valdið ofnæmisviðbrögðum. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir: Seaavarnarlvf oa Ivf sem hindra samloðun blóðflaana: Meðferð með eftirfarandi lyfjum samtímis meðferð með Pradaxa hefur ekki verið rannsökuð og getur aukið blæðingarhættu: óþáttað heparín (UFH), heparín með lágan mólþunga (LMWH) og heparínafleiður (fondaparinux, desirúdin), segaleysandi lyf, GPIIb/llla viðtaka hemlar, tíklópídín, prasugrel, dextran, súlfínpýrazón, rivaroxaban og vítamín-K hemlar. Gefa má óþáttað heparín í skömmtum sem þarf til að halda bláæðaleggjum eða slagæðaleggjum opnum hjá sjúklingnum. Klópídógrel: í I. stigs rannsókn á ungum heilbrigðum karlkyns sjálfboðaliðum leiddi samhliða gjöf dabigatran etexílats og klópídógrels ekki til frekari lengingar á blæðingartíma háræða borið saman við klópídógrel einlyfjameðferð. Að auki reyndust AUCt við jafnvægi og Cmax við jafnvægi fyrir dabigatran og storkuáhrif fyrir tilstilli dabigatrans eða hömlun á samloðun blóðflagna fyrir tilstilli klópídógrels í meginatriðum vera óbreytt þegar samsett meðferð var borin saman við einlyfjameðferð hvors lyfs fyrir sig. Með hleðsluskammt 300 mg eða 600 mg af klópídógreli jókst AUCt við jafnvægi og Cmax við jafnvægi fyrir dabigatran um u.þ.b. 30-40%. Asetýlsalicylsýra: Áhrif samhliða notkunar dabigatran etexílats og asetýlsalicylsýru á blæðingarhættu var rannsökuð hjá sjúklingum með gáttatif í II. stigs rannsókn þar sem notuð var slembuð samhliða gjöf asetýlsalicylsýru. Byggt á tölfræðilegri aðhvarfsgreiningu getur samhliða gjöf asetýlsalicylsýru og 150 mg dabigatran etexílats tvisvar á sólarhring valdið aukinni blæðingarhættu frá 12% í 18% með 81 mg asetýlsalicylsýru og í 25% með 325 mg asetýlsalicylsýru. Af upplýsingum sem fengust úr III. stigs rannsókninni RE-LY sást að samhliða gjöf asetýlsalicylsýru eða klópídógrels með dabigatran etexílati, í skömmtunum 110 mg eða 150 mg tvisvar á sólarhring, getur aukið hættuna á meiriháttar blæðingu. Aukin tíðni blæðinga við samhliða gjöf asetýlsalicylsýru eða klópídógrels sást einnig með warfarini. Bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID): Bólgueyðandi gigtarlyf gefin í stuttan tíma til verkjastillingar i tengslum við aðgerðir hafa ekki reynst tengjast aukinni blæðingarhættu þegar þau eru gefin samhliða dabigatran etexílati. Við langtíma notkun í RE-LY rannsókninni jók notkun bólgueyðandi gigtarlyfja blæðingarhættu um u.þ.b. 50% með bæði dabigatrani og warfarini. Þvi er ráðlagt, vegna blæðingarhættu, sérstaklega með bólgueyðandi gigtarlyf með helmingunartíma brotthvarfs > 12 klst. að fylgjast náið með einkennum um blæðingu. Heparín með lágan mólþunga (LMWH): Samhliða notkun heparíns með lágan mólþunga, eins og enoxaparin, með dabigatran etexílati hefur ekki verið sérstaklega rannsökuð. Eftir að skipt var úr 3 daga meðferð með 40 mg enoxaparin einu sinni á sólarhring undir húð, var útsetning fyrir dabigatrani lítilsháttar minni 24 klst. eftir síðasta skammt af enoxaparini en eftir að dabigatran etexílat var gefið eitt og sér (stakur 220 mg skammtur). Hærri and-FXa/FIIA virkni sást eftir gjöf dabigatran etexílats með enoxaparin formeðferð miðaða við eftir meðferð með dabigatran etexílati eingöngu. Milliverkanir tenadar umbrotaleiðum dabiaatran etexílats oa dabiaatrans: Dabigatran etexílat og dabigatran umbrotna ekki fyrir tilstilli cýtókróm P450 kerfisins og höfðu engin áhrif in vitro á cýtókróm P450 ensím úr mönnum. Því er ekki búist við milliverkunum milli skyldra lyfja og dabigatrans. Milliverkanir milli flutninaskerfa: P-glýkóprótein hemlar: Dabigatran etexílat er hvarfefni útflæðisdælunnar P-glýkópróteins. Búast má við að samhliða gjöf sterkra P-glýkópróteinhemla leiði til aukinnar þéttni dabigatrans í plasma. Hafi ekki verið mælt fyrir um annað er þörf á nákvæmu klínísku eftirliti (með einkennum blæðinga eða blóðleysis) þegar dabigatran er gefið samhliða sterkum P-glýkóprótein hemli. Storkupróf getur hjálpað til við að finna sjúklinga í aukinni blæðingarhættu vegna of mikillar útsetningar fyrir dabigatrani. Notkun ketókónazóls, cyklosporins, itrakónazóls og takrolímus er ekki ráðlögð. Gæta skal varúðar við notkun annarra sterkra P-glýkóprótein hemla. Ketókónazól: Ketókónazól hækkaði heildar dabigatran AUC0— gildi um 138% og Cmax gildi um 135%, eftir stakan 400 mg skammt og 153% og 149%, í sömu röð, eftir marga skammta af 400 mg ketókónazóli einu sinni á sólarhring. Ketókónazól hafði ekki áhrif á tíma að hámarksþéttni, helmingunartíma útskilnaðar og meðal dvalartíma í blóði. Samhliða notkun með ketókónazóli til inntöku er ekki ráðlögð. Amíódarón: Þegar Pradaxa var gefið samhliða stökum 600 mg skammti til inntöku af amíódaróni voru umfang og hraði frásogs amíódaróns og meginumbrotsefnis þess, DEA, nánast óbreytt. AUC og Cmax dabigatran etexílats jukust um u.þ.b. 60% og 316 LÆKNAblaðið 2012/98
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60
Blaðsíða 61
Blaðsíða 62
Blaðsíða 63
Blaðsíða 64

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.