Læknablaðið - 15.05.2012, Blaðsíða 26

SJÚKRATILFELLI
Frá Möörudal á Fjöllum að Landspítala
__ Sjúklingur hnígur niður og fær
krampakippi
T Sjúkraflug pantað
_ Sjúkralið frá Egilsstöðum kemur á
staðinn
Sjúkraflugvél lendir á Mývatni
Sjúkrabíll á Mývatni - púls þreifast að
nýju
Komið á Bráðamóttöku í Fossvogi
08:00
09:00 10:00 11:00
— Flugvirki leggur af stað frá Akureyri
Flogið með sjúkling frá Mývatni
— LT-S túbu komið fyrir í öndunarvegi
12:00
13:00
Tölvusneiðmynd af höfði
—‘ Hjartahnoð hefst
— Neyðarlínu gert viðvart
y Hjartaómun
14:00
Tímalína
My nd 1. Lína sem sýnir tímann frá því sjúklingur veikist á Noröausturhorninu þar til hann er kominn á Landspítala og búinn að fara í hjartaómun, það eru 6
klukkutímar alls.
eða sleglahraðtakt, skal gefa rafstuð hratt og örugglega.2 Með
góðu hjartahnoði má ná upp slagþrýstingi kringum 110 mmHg
og meðalþrýstingi í kringum 44 mmHg, mælt í lærisslagæð.3 Ef
innankúpuþrýstingur (intracranial pressure - ICP) er eðlilegur ætti
gegnumflæðisþrýstingur til heila (cerebral perfusion pressure - CPP)
að geta verið 30-37 mmHg. Andköf geta verið merki um gegnum-
flæði til heilastofns og sýna rannsóknir aukna lifun hjá einstak-
lingum sem taka andköf. Aldrei skal hætta endurlífgun á meðan
andköf eru til staðar.4
Þegar hjartahnoð er hafið er nauðsynlegt að opna öndunarveg
sjúklings og koma súrefni niður í lungu. í sérhæfðri endurlífgun
hefur barkaþræðing með aðstoð barkakýlissjár (laryngoscope) lengi
verið talin besta aðferðin til að tryggja öndunarveg þannig að
magainnihald geti ekki runnið ofan í lungu. Rannsóknir sýna hins
vegar að barkaþræðing getur beinlínis verið hættuleg ef hún er
framkvæmd af heilbrigðisstarfsfólki með ónóga reynslu, þar sem
barkarenna hafnar í ófáum tilfellum í vélinda og uppgötvast seint.5
Til að ná færni í barkaþræðingum þarf fleiri tugi tilfella við bestu
aðstæður á skurðstofu6 og eru svæfingalæknar sá hópur sem nær
bestum árangri í barkaþræðingum utan spítala.7 Þrátt fyrir það líta
svæfingalæknar sem starfa á sjúkraþyrlum í Noregi á barkaþræð-
ingar utan spítala sem mjög áhættusamt inngrip og telja sig þurfa
enn meiri þjálfun til að takast á við slíkar aðstæður. 75% þeirra
höfðu einhvern tíma áður lent í erfiðleikum með að barkaþræða
utan spítala og rúmur helmingur hafði vitneskju um tilfelli þar
sem sjúklingur hafði látið lífið vegna þess að ekki var hægt að
halda öndunarvegi opnum.8 Rannsóknir á LTS Il-túbum hafa hins
vegar sýnt að læknar og bráðatæknar með litla sem enga reynslu
af notkun LTS II þurfa langflestir einungis tvær eða færri tilraunir
til að koma túbunni á réttan stað og flestir gera það á innan við
45 sekúndum.9 í okkar tilfelli var lofti blásið niður með munn við
munn aðferð og síðan með öndunarbelg þar til LT-S-túba var sett
niður í annarri tilraun af læknakandídat með enga fyrri reynslu
af notkun hennar. Barkaþræðing var síðan framkvæmd af lækni
í sérnámi í svæfingalækningum til að tryggja öndunarveg frekar
fyrir áhættusaman flutning og til að geta veitt sérhæfða öndun-
araðstoð með öndunarvél. LTS II er í öllum sjúkrabílum um allt
land og ætti ætíð að vera fyrsta val þar til frekari hjálp berst.
Byrjað var að kæla sjúkling strax eftir að púls þreifaðist við
Mývatn með því að fjarlægja fatnað og gefa vökva sem voru við
umhverfishita (12-20°C). Hitastig við komu á gjörgæsludeild Land-
spítala var 34°C. I samræmi við klínískar leiðbeiningar var líkams-
hita haldið milli 32-34°C í 24 klukkustundir. Sýnt hefur verið fram
á ávinning af kælingu í hjartastoppi hjá sjúklingum með sleglatif
og sleglahraðtakt og nýlegar rannsóknir benda til að einnig sé
ávinningur af kælingu hjá sjúklingum með rafleysu og rafvirkni
án dæluvirkni.10 Rétt er að byrja að huga að kælingu um leið og
púls þreifast að nýju en varast skal skjálftaviðbrögð þar sem súr-
efnisupptaka og álag á hjarta aukast umtalsvert. Því krefst slík
meðferð oft djúprar svæfingar og í einstaka tilfellum vöðvaslak-
andi lyfja.
Að lifa af hjartastopp með rafvirkni án dæluvirkni eftir rúm-
lega klukkustundar hjartahnoð við erfiðar aðstæður, án þess að
heilastarfsemi skerðist verður að teljast merkilegt. Áður er lýst svo-
kölluðu gervipúlsleysi (pseudo-PEA) þar sem viss dæluvirkni er til
staðar en þó ekki nægjanleg til að púls þreifist í hálsslagæð. Erfitt
er að greina á milli PEA og Pseudo-PEA nema með hjartaómun
og mælingu koltvísýrings í útöndunarlofti (EtC02) sem því miður
var ekki mögulegt í þessu tilfelli. Púls í hálsslagæð getur verið
erfitt að greina, jafnvel fyrir reynt heilbrigðisstarfsfólk, og ennþá
erfiðara í flutningi!1 Lífslíkur sjúklinga með PEA eru almennt litl-
ar en með aðstoð ómtækis utan spítala má bæta lífslíkur til muna
með snöggri greiningu og sérhæfðri meðferð!2,13 Skyndileg endur-
koma púls í þessu tilfelli verður ekki skýrð með öðrum hætti en að
blóðrek, sennilega söðulrek (saddle pulmonary embolus), hafi færst
úr stað eða brotnað upp, mögulega við hjartahnoðið, en því hefur
áður verið lýst eftir hnoð með hnoðtæki (LUCAS™ CPR)!4
Að veikjast eða slasast alvarlega fjarri byggð eykur hættu á
óafturkræfum skaða eða jafnvel dauða. Sjúkraflugvél veitir sér-
hæfða þjónustu á norðurhluta íslands og Vestmannaeyjum og er
mönnuð svæfingalækni þegar tilefni er til. Heildarflutningstími
við bráðatilfelli frá Norður- og Austurlandi utan Akureyrar er að
286 LÆKNAblaðið 2012/98