Læknablaðið - 01.03.2015, Blaðsíða 9

LÆKNAblaðið 2015/101 129
R I T S T J Ó R N A R G R E I N
Algengt er að sjúklingar með öndunar-
færaeinkenni hafi einnig vélindabakflæði
og öfugt. Samband þessara sjúkdóma er
óumdeilt. Osler skrifaði grein þess efnis
1892 þar sem hann lýsti þessu: : „... severe
paroxysms of asthma may be induced by
overloading the stomach“.
Allt að 75% sjúklinga með astma hafa
einkenni vélindabakflæðis (GERD) og tvö-
falt fleiri astmasjúklinga hafa GERD miðað
við þá sem ekki hafa astma.2 Vélindabak-
flæði er enn algengara hjá astmasjúkling-
um sem hafa erfiðan sjúkdóm og svara illa
meðferð. Einnig er vélindabakflæði algeng-
ara hjá sjúklingum sem hafa bólgur í nefi
og skútum.1
Hérlendis er afar mikið notað af lyfjum
við astma, nefbólgum og vélindabakflæði.
Á síðustu árum hefur verið reynt að skil-
greina sjúkdóma betur, í svokallaðar
svipgerðir (phenotýpur) eða undirflokka
sjúkdóma. Er þá byggt á boðefna- og bólgu-
ferlum (endotýpur) þannig að hægt sé að
nota hnitmiðaðari meðferð. Lyf eru síðan
valin á ákveðið „skotmark“, tiltekið bólgu-
boðefni eða bólguferli þannig að meðferðin
gagnist sem best og hafi sem fæstar auka-
verkanir.
Sumir sjúklingar með þrálát og erfið
einkenni frá öndunarfærum, bæði astma
og nef- og skútubólgur, svara lítið sem ekk-
ert hefðbundinni lyfjameðferð. Oft hafa
þeir langa sögu um astma sem lætur illa
undan innúðasterum og búa við verulega
skerðingu á lífsgæðum vegna andþyngsla,
mæði, hósta og svefntruflana. Margir þess-
ara sjúklinga hafa fengið vélindabakflæði
en þá leitar súrt magainnihald upp í kok og
veldur bólgu í efri og neðri öndunarfærum.
Einkenni sem sjúklingur finnur fyrir eru
hósti, andþyngsli, surgur og slímmyndun,
brjóstsviði, uppköst, nábítur, kyngingar-
örðugleikar og brjóstverkir. Samspil vél-
indabakflæðis og öndunarfæraeinkenna
gæti líka verið á hinn veginn; vélindabak-
flæði getur magnast, bæði vegna astma-
lyfja og í slæmum astma þegar þrýstings-
breytingar verða í brjóstholi.1
Rannsókn Michaels Clausen og félaga
sem er í þessu tölublaði Læknablaðsins2 ber
saman við hliðstæðar rannsóknir1 að astmi
og vélindabakflæði séu bæði algengir sjúk-
dómar sem oft haldast í hendur. Þar með er
ekki sagt að sjúkdómarnir valdi hvor öðr-
um eða stuðli að því að hinn sjúkdómurinn
versnar. Enn fremur er óvíst hvort vél-
indabakflæði valdi astmaeinkennum eða
öfugt. Samspil þessara sjúkdóma gengur
líka á hinn veginn: astmi og astmalyf gætu
orsakað vélindabakflæði og komið af stað
vítahring.
Til að svara þessu liggur beinast við að
athuga hvort meðferð á vélindabakflæði
hafi áhrif á astmaeinkenni og bæti astma-
stjórn. Slík meðferð myndi fyrirbyggja
hugsanlega ásvelgingu (microaspiration) í
lungun og draga úr ertingu á taugaendum
í neðsta hluta vélinda sem aftur valda
reflex-vöðvasamdrætti í berkju og bólgu.
Tvíblindar slembirannsóknir hafa verið
framkvæmdar með sýruhamlandi meðferð
(PPI) hjá sjúklingum með öndunarfæra-
einkenni. Niðurstöður þeirra eru einróma:
ekki er skýr ávinningur af meðferð miðað
við lyfleysu.3 Einnig hafa komið í ljós auka-
verkanir þegar sjúklingar með astma eru
meðhöndlaðir með PPI til langs tíma, bæði
aukin tíðni á öndunarfærasýkingum og
lungnabólgum4 sem og á beinbrotum.5 Því
er nauðsynlegt að skilgreina þann undir-
hóp astmasjúklinga þar sem PPI-meðferð
bætir astmaeinkenni.
Í grein Michaels Clausen kemur fram
að sterkustu tengslin milli brjóstsviða og
öndunarfæraeinkenna fundust hjá þeim
sem voru með merki um ertanleika í berkj-
um; surg og hósta. Þetta eru ef til vill þeir
astmasjúklingar sem meðhöndla ætti með
PPI en ekki aðra.
Það verður spennandi að fylgjast með
áframhaldandi rannsóknum á þessu
sviði. Mikilvægt er að greina sjúkdóma
eftir nákvæmum leiðum til að skilja betur
undirflokka þeirra. Það auðveldar okkur
að greina þá einstaklinga sem hafa gagn af
meðferð, hægt verður að velja meðferð af
mun meiri nákvæmni og meðferðin verður
markvissari.
Heimildir
1. Blake K, Teague WG. Gastroesophageal reflux disease and
childhood asthma. Curr Opin Pulm Med 2013; 19: 24-9.
2. Clausen M, Gíslason Þ, Aðalsteinsdóttir S, Gíslason D.
Öndunar- og meltingarfæraeinkenni hjá 7-10 ára börnum í
Reykjavík. Læknablaðið 2015; 101: 131-5.
3. Martinez FD. Children, asthma, and proton pump inhibi-
tors: costs and perils of therapeutic creep. JAMA 2012, 307:
406-7.
4. Eom CS, Jeon CY, Lim JW, Cho EG, Park SM, Lee KS. Use
of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a sys-
tematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183: 310-9.
5. Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer DC. Proton pump
inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 inter-
national studies. Am J Med 2011; 124: 519-26.
Unnur Steina
Björnsdóttir
ofnæmislæknir
usb@setrid.is
The chicken and the egg?
Gastroesophageal reflux and respiratory disorders
Unnur Steina björnsdóttir MD
Internal Medicine
Allergy and Clinical Immunology.
Associate Professor
Allergy and Clinical Immunology
University of Iceland
Hænan og eggið?
Samspil vélindabakflæðis og astma

Ein tafla á dag
Varnar heilablóðfalli og segareki að lágmarki til jafns við warfarín
Sambærileg blæðingarhætta og í meðferð með warfaríni en
marktækt færri innankúpublæðingar og dauðsföll vegna blæðinga
Að taka lyf einu sinni á dag við hjarta- og æðasjúkdómum
eykur líkur á því að lyfið sé leyst út af sjúklingi
eykur líkur á því að sjúklingur taki lyfið
eykur líkur á því að lyfið sé tekið á réttum tíma
samanborið við lyf sem taka þarf oftar
♦♦
♦♦
♦♦
Heimildir: 1. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
3. Bae JP et al. Am J Manag Care 2012; 18:139-146. 4. Coleman CI et al. Curr Med Res Opin 2012; 28:669-680.
Fyrsti beini hemillinn á storkuþátt Xa til inntöku
3
2
2
*1
4
4
L.IS.11.2014.0086
Öryggisupplýsingar: Eins og almennt gildir um segavarnarlyf og blóðflöguhemla
verður að nota rivaroxaban með varúð hjá sjúklingum með aukna blæðingarhættu.1
Algengar aukaverkanir ( ≥1/100 til <1/10): Blæðingar: Í tannholdi, margúll, flekkblæðing,
blóðnasir, blóðhósti, blæðing í auga, blæðingar í húð og undirhúð, blæðing eftir aðgerðir, blæðing í meltingarvegi,
blæðing í þvag- og kynfærum. Aðrar: Blóðleysi, verkir í meltingarfærum og kvið, meltingartruflanir, ógleði, harðlífi,
niðurgangur, uppköst, lágur blóðþrýstingur, kláði, útbrot, verkir í útlim, sundl, höfuðverkur, skert nýrnastarfsemi,
hækkun á transamínasa, sótthiti, bjúgur í útlimum, skertur almennur styrkur og orka, marmyndun, rennsli úr sárum.1
Ekki er mælt með notkun Xarelto hjá sjúklingum með gervihjartalokur.1
*sem fyrirbyggjandi meðferð gegn heilablóðfalli og segareki hjá
fullorðnum sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms og einn eða
fleiri áhættuþætti, svo sem hjartabilun, háþrýsting, aldur ≥ 75 ára,
sykursýki, sögu um heilablóðfall eða skammvinnt blóðþurrðarkast1