Læknablaðið - 01.06.2016, Blaðsíða 7

Niðurstöður gagnreyndra rannsókna
styrktar af klínískri reynslu
Nú einnig við segamyndun í
djúp bláæðum (DVT)
Rannsókn á sjúklingum með DVT, XALIA, sýnir að klínísk reynsla
endurspeglar niðurstöður skráningarrannsóknar á Xarelto1.
Rannsóknin XANTUS hafði sýnt fram á hið sama hjá sjúklingum
með gáttatif án lokusjúkdóms2.
XALIA er fyrsta rannsókn sinnar tegundar á NOACa við segamyndun
í djúpbláæðum. Hún er stór, framsýn áhorfsrannsókn þar sem fleiri
en 5.000 sjúklingum með DVT var fylgt eftir1,b.
Xarelto – til inntöku
Eitt lyf frá fyrsta degi3
a NOAC = novel oral anticoagulant
b Meðferð við segamyndun í djúpbláæðum (DVT) og segareki
í lungum (PE) og til að fyrirbyggja endurtekna segamyndun í
djúpbláæðum og segarek í lungum hjá fullorðnum
Heimildir:
1. Ageno W., Mantovani L., Haas S. et al;
www.thelancet.com/haematology Published online
December 7, 2015.
2. Camm A.J., Amarenco P., Haas S. et al;
European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehv466
3. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Xarelto
L.IS.MKT.03.2016.0107
LÆKNAblaðið 2016/102 267
R I T S T J Ó R N A R G R E I Nhttp://dx.doi.org/10.17992/lbl.2016.06.82
Straumhvörf urðu í læknisfræði þegar
sýklalyfin komu til sögunnar fyrir um 70
árum og talað var um kraftaverkalyf. Því
miður hefur hömlulaus notkun þeirra leitt
til þess að sýklarnir eru að verða ónæmir
fyrir flestum, ef ekki öllum sýklalyfjum
sem til eru í dag. Með vaxandi sýklalyfja-
ónæmi fækkar úrræðum í meðferð alvar-
legra sýkinga og erfiðara verður að koma
í veg fyrir sýkingar eftir skurðaðgerðir
og krabbameinslyfjameðferð. Sýklalyfja-
ónæmi er ein stærsta ógnin við lýðheilsu
og fjárhagslegan stöðugleika í heiminum í
dag. Áætlað er að um 700.000 dauðsföll á
ári megi rekja til sýklalyfjaónæmis og að
sú tala verði komin í 10.000.000 árið 2050
verði ekkert að gert.1 Það eru talsvert fleiri
dauðsföll en af völdum krabbameins og
er kostnaðurinn vegna þeirra þá áætlaður
meiri en 100 trilljón dollarar.1
Staðan varðandi sýklalyfjaónæmi á Ís-
landi er enn með því allra besta sem þekk-
ist í heiminum. Ástæður þess geta verið
margar, eins og einangrun landsins, góðar
sýkingavarnir á sjúkrahúsum, hreint og
ómengað vatn, hreinlæti, skólplagna- og
frárennsliskerfi og lítil notkun sýklalyfja
í landbúnaði. Það er mikilvægt að varð-
veita þessa sérstöðu, því engin ný sýkla-
lyf gegn fjölónæmum Gram-neikvæðum
stafbakterí um eru í sjónmáli.
Hvernig getum við hægt á þróun sýkla-
lyfjaónæmis á Íslandi? Hættan er mest af
bakteríum sem eru orðnar ónæmar fyr-
ir öllum (alónæmar) eða næstum öllum
sýklalyfjum (nær-alónæmar). Slíkar bakt-
eríur eru ekki landlægar á Íslandi og ólík-
legt er að þær verði til hér. Þessar bakterí-
ur munu hins vegar berast til landsins frá
útlöndum með sjúklingum sem hafa verið
á sjúkrahúsum erlendis, ferðamönnum,
innfluttum matvælum og dýrafóðri. Þegar
það gerist þarf að finna þær og koma í veg
fyrir útbreiðslu þeirra. Þar sem næmar jafnt
sem fjölónæmar Gram-neikvæðar stafbakt-
eríur (dæmi: E. coli) eru hluti af eðlilegri
örveruflóru manna og dýra, þá er ómögu-
legt að vita hvort menn eða dýr beri slíkar
bakteríur nema þeirra sé sérstaklega leitað
með sýnatökum og sértækum ræktunum.
Ómögulegt er að rækta frá öllum ferða-
mönnum, matvælum og fóðri sem berast
til landsins. Því verður að gera áhættumat
og greina hvar hættan er mest og bregðast
við henni á viðeigandi hátt. Óhjákvæmilegt
er að auka verulega eftirlit með sýklalyfja-
ónæmi í matvælum og fóðri. Sjúkrahús
landsins eru í talsverðri áhættu, einkum
Landspítalinn, og mikilvægt er að beita
öflugum sýkingavörnum til þess að koma
í veg fyrir að nær-alónæmar bakteríur nái
þar fótfestu. Sjúklingar sem hafa verið á
erlendum sjúkrahúsum og ferðamenn sem
koma frá löndum með hátt ónæmishlutfall
eru áhættuhópar sem þarf að fylgjast sér-
staklega með á skipulagðan hátt.
Starfsfólk Landspítala þekkir hætturn-
ar sem tengjast fjölónæmum bakteríum
og sýkingavarnadeild spítalans gegnir þar
veigamiklu hlutverki. Reglan er að þegar
sjúklingar sem dvalið hafa á sjúkrahúsum
erlendis eru lagðir inn, þá fara þeir í ein-
angrun. Þar eru tekin frá þeim sýni til að
athuga hvort þeir beri fjölónæmar bakt-
eríur. Þeir sem bera fjölónæmar bakterí-
ur verða áfram í einangrun á meðan þeir
dvelja á spítalanum, en hinir losna úr ein-
angrun. Vegna vaxandi áhættu var nýlega
ákveðið að hafi þeir sem þurfa að leggjast
inn dvalið í löndum utan Evrópu og Banda-
ríkjanna á undangengnum 6 mánuðum,
þurfi að skima fyrir fjölónæmum bakterí-
um.2 Skimunum fyrir fjölónæmum bakterí-
um hefur fjölgað úr um 3800 að jafnaði á
árunum 2010-2013 í 12.453 árið 2015. Reglu-
lega finnast einstaklingar með fjölónæma
sýkla, en að auki fundust tveir einstak-
lingar með nær-alónæmar E. coli bakteríur
(karbapenemasa-myndandi) árið 2015 og
einn á þessu ári. Tveir þeirra höfðu dvalið
á sjúkrahúsi í Asíu og einn á Spáni.3 Þeir
sjúklingar sem hafa einu sinni greinst með
fjölónæma sýkla þurfa í flestum tilvikum
að fara í einangrun í hvert sinn sem þeir
leggjast aftur inn á sjúkrahús.
Þótt heilbrigðisstarfsfólk haldi vöku
sinni og framfylgi öflugum sýkingavörn-
um þá dugir það ekki til. Það skortir sár-
lega viðeigandi húsnæði fyrir einangrun
sjúklinga á flestum sviðum Landspítalans.
Mikilvægt er að þeir sem eru í einangrun
séu á einbýli með sér salerni. Landspítalinn
var hins vegar byggður fyrir áratugum síð-
an við allt aðrar aðstæður og einangrunar-
aðstaðan þar er alls ófullnægjandi. Það
sárvantar einmenningsherbergi og fleiri
salerni, sem leiðir til þess að ekki er hægt
að setja alla í einangrun sem þurfa og sjúk-
lingar sem bera fjölónæma sýkla og þurfa
að leggjast inn til læknismeðferðar eða
rannsókna komast ekki alltaf að. Nýlega
var keyptur tækjabúnaður á sýklafræði-
deildina sem getur greint mikilvægustu
fjölónæmu sýklana á um tveimur klukku-
stundum og getur það flýtt útskrift þeirra
úr einangrun sem ekki bera fjölónæmar
bakteríur. Það dugir þó ekki til að leysa
vandann, sem á aðeins eftir að versna. Því
er mikilvægt að byggja við Landspítala á
Hringbraut og brýnt að hraða þeirri fram-
kvæmd eins og mögulegt er.
Heimildir
1. Tackling drug-resistant infections globally: Final report
and recommendations. The review on antimicrobial res-
istance chaired by Jim O'Neill. Wellcome Trust and HM
Government, May 2016. amr-review.org/sites/default/
files/160518_Final%20paper_with%20cover.pdf – maí
2016.
2. Hassing RJ, Alsma J, Arcilla MS, van Genderen PJ, Stricker
BH, Verbon A. International travel and acquisition of
multidrug-resistant Enterobacteriaceae: a systematic revi-
ew. Euro Surveill 2015; 20 (47).
3. Helgason KO, Jelle AE, Gudlaugsson O, Edvardsson
V, Findlay J, Hopkins KL, et al. First detection of a car-
bapenemase-producing Enterobacteriaceae in Iceland. J
Global Antimicrob Resist 2016; 6: 73-4.
Inadequate isolation facilities at Landspitali University
Hospital, a threat to patient safety
Karl G. Kristinsson, MD, PhD, FRCPath
Medical Faculty, University of Iceland and Director, Depart-
ment of Clinical Microbiology, Landspítali,
National University Hospital.
karl@landspitali.is
Ófullnægjandi einangrunaraðstaða á
Landspítala ógn við öryggi sjúklinga
Karl G.
Kristinsson
læknadeild HÍ, yfirlæknir á
sýklafræðideild Landspítala