Læknablaðið - 01.06.2016, Blaðsíða 14

274 LÆKNAblaðið 2016/102
og kreatíníni verður að hafa í huga að viðmiðunarmörkin eru
mismunandi fyrir ólíka hópa, einnig geta mörkin verið misjöfn
milli ára og rannsóknarstofa. Ef frá er talin Plasmodium knowlesi
greindust allar fjórar tegundir malaríu á Íslandi á tímabilinu, al-
gengasta tegundin var Plasmodium falciparum. Marktækt línulegt
samband var milli sníkladreyra (parasitemia) og hæsta CRP-gildis
í legu, hæsta kreatíníns og lægsta hemóglóbíns (p=0,005; p=0,04;
p=0,04 í sömu röð samkvæmt línulegri aðhvarfsgreiningu). Mark-
tækt samband var milli lengdar sjúkralegu og lægsta blóðflögu-
gildis (P=0,02, línuleg aðhvarfsgreining) og einnig milli lengdar
sjúkralegu og sníkladreyra (p=0,047, línuleg aðhvarfsgreining).
Afdrif og gangur í legu
Tafla III inniheldur samantekt á meðferð sjúklinga, lengd legu
og afdrifum. Atóvakón-prógúaníl var oftast notað sem meðferð.
Helmingurinn af einstaklingunum (15/30) var meðhöndlaður með
tveimur eða fleiri lyfjum, því er fjöldi lyfjameðferða meiri en fjöldi
tilfella. Sjúklingar með P. falciparum sníkladreyra yfir 2% voru 9
talsins og þar af voru fjórir einstaklingar hvorki meðhöndlaðir
með artesúnati né kíníni. Einn sjúklingur fékk bakslag sýkingar.
Enginn fékk malaríu með heilafylgikvillum (cerebral malaria) á
tímabilinu en einn sjúklingur fékk brátt andnauðarheilkenni og
þurfti á öndunarvélarmeðferð að halda. Tveir fengu bráða nýrna-
bilun og þurftu á blóðskilun að halda, kreatínín beggja fór yfir 800
µmól/L. Enginn sjúklingur greindur með malaríu á rannsóknar-
tímabilinu lést.
Heildsölutölur malaríulyfja og ferðalög Íslendinga
Eins og sjá má á mynd 3 fylgja sölutölur atóvakón-prógúaníl vel
ferðalögum Íslendinga út fyrir landsteinana árin 2006-2010, en eft-
ir það virðist salan dragast saman, bæði á atóvakóni-prógúaníli
og meflókvíni. Leitað var að gögnum um það hvert Íslendingar
væru að ferðast og hvort það hefði breyst á rannsóknartíman-
um. Spurningakönnun MMR sem gerð var fyrir Ferðamálastofu
árin 2012-2014 sýndi að hlutfall Íslendinga sem ferðuðust út fyrir
Evrópu, Bandaríkin og Kanada var 6,2% árið 2012, 5,5% 2013 og
7,6% árið 2014 (skekkjumörk 1,8-2%).12-14 Einnig fundust gögn frá
Hagstofunni sem sýndu að frá maí 2007 til apríl 2008 ferðuðust
3,8% ferðamanna frá Íslandi til landa utan Evrópu, Bandaríkjanna
og Kanada.15
Umræður
Faraldsfræði, blóðrannsóknir og afdrif
Í þessari rannsókn sýnum við fram á tilhneigingu til aukinnar
greiningartíðni malaríu á Íslandi á sama tíma og greiningum sjúk-
dómsins fækkaði lítillega í nágrannaríkjunum. Malaríusýkingum
fjölgaði miðað við tímabilið 1980-1997 að teknu tilliti til íbúafjölda.
Innfluttum malaríutilfellum í Evrópu síðustu ár hefur fækkað
lítillega. Greiningartíðni innfluttra malaríusýkinga í Evrópu í
heild árið 2012 var 0,88 tilfelli/100.000 íbúa.5 Útreiknuð tíðni var
2,02/100.000 íbúa á ári í Danmörku á árunum 1998-2013 miðað við
íbúafjöldatölur dönsku hagstofunnar fyrir hvert ár og 0,56/100.000
íbúa/ári á Íslandi sömu ár.6,16 Á tímabilinu 1994-2012 fækkaði hins
vegar malaríugreiningum í Danmörku.17,18
Í rannsókninni sem gerð var hér á landi árin 1980-1997 höfðu
flestir smitast í Afríku sunnan Sahara, eða 68%, en í okkar rann-
sókn reyndust 90% sjúklinga hafa smitast þar. Enginn lést vegna
malaríu fremur en í fyrri rannsókninni. Flestir reyndust hafa P.
falciparum á báðum tímabilum.3 Hlutfall P. falciparum sýkinga er
hátt hér á landi og skýrist það að einhverju leyti af því að í 90%
tilvika má rekja smitið til Afríkuríkja þar sem tíðni P. falciparum
er hæst.2 Hlutfall malaríutilfella sem smitast í Afríku var 96% í
Danmörku árið 2014,18 þar hafði sýkingum upprunnum í Asíu
fækkað undanfarin ár en sýkingum frá Afríku ekki.17 Vitað er að
P. falciparum sýkingar eru almennt alvarlegri en þær sem orsakast
af P. vivax, P. ovale og P. malariae,19,20 því má velta fyrir sér hvort
vægar sýkingar með P. vivax og P. ovale kunni að vera vangreindar
á Íslandi.
Niðurstöður úr blóðrannsóknum eru í samræmi við það sem
greint hefur verið frá í erlendum greinum enda er blóðflögufæð
mjög algeng við malaríusýkingar.20-22 Nýrnabilun er einnig vel-
þekktur fylgikvilli sjúkdómsins.23 Blóðflögur, rauð blóðkorn og
hemóglóbín-gildi sýna neikvæða fylgni við magn sníkladreyra.24
Því hefur verið lýst að CRP, LDH og bílírúbín hækki í malaríusýk-
ingum.22,25 Lungnabjúgur og brátt andnauðarheilkenni er alvarleg-
ur fylgikvilli sjúkdómsins með dánartíðni um 80% ef öndunarvél
er ekki til staðar og rúmlega 50% þrátt fyrir öndunarvélameðferð,20
voru því að minnsta kosti tveir sjúklinganna í þessari rannsókn í
bráðri lífshættu.
Einungis lítill hluti þeirra sem greindist með malaríu hér á
landi virðist hafa tekið fyrirbyggjandi lyf. Í nýlegri rannsókn kom
í ljós að enginn í hópi finnskra sjúklinga með malaríu árin 2003-
2011 hafði tekið fyrirbyggjandi lyf á réttan hátt.26 Í danskri rann-
sókn höfðu 65% þeirra sem fengu malaríu ekki tekið nein fyrir-
byggjandi lyf.17 Því virðist sem afar sjaldgæft sé að fá malaríu séu
lyfin á annað borð tekin samkvæmt ráðleggingum.
R A N N S Ó K N
Tafla III. Meðferð, lengd legu og úrræði vegna alvarlegs sjúkdóms.
Lyf*
Atóvakón-prógúaníl
Kínín
Doxycýklín eða tetracýklín
Melfkókvín
Prímakvín
Klórókín
Artesúnat
Klindamýcín
Súlfadoxín-pýrímethamín
Ekki til upplýsingar
Fjöldi tilfella
15
8
9
6
5
4
2
1
1
1
Lengd legu 4,1 dagur að meðaltali, miðgildi 2 dagar
Úrræði vegna alvarlegra veikinda
Fengu rauðblóðkornagjöf
Fengu blóðflögugjöf
Lega á gjörgæsludeild
Blóðskilun vegna nýrnabilunar
Öndunarvél
Fjöldi tilfella
2
3
2
2
1
Sýkingarbakslag 1
Dauðsföll 0
*Notkun á fleira en einu malaríulyfi er algeng og því er heildarfjöldi lyfja hærri en fjöldi
tilfella